淺談電子病歷及其實施的相關技術問題

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     電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢。隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的大力推進，電子病歷己經(jīng)在醫(yī)療系統(tǒng)開始推
行。電子病歷是相對于傳統(tǒng)紙質病歷而言的，是利用信息技術所形成的病歷。電子病歷是使用電子設備(計算機、網(wǎng)
絡、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄，它反映了患者整個醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)
療信息，包括患者紙張病歷的醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查結果、影像資料、手術記錄、護理信息等內(nèi)容。電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療水平。它對于減輕醫(yī)生的作業(yè)強度、降低醫(yī)院管理成本有明顯的作用。
電子病歷的推廣，也使得醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實。只有經(jīng)過標準化處理后的信息才能被交流和利用。因此，在
制作電子病歷文本格式和數(shù)據(jù)格式的過程中，應注意采納國際標準，如國際疾病分類(ICD)等。暫時沒有國際標準
的，國內(nèi)應統(tǒng)一標準，推廣應用，為今后國際化統(tǒng)一奠定良好的基礎。
電子病歷的結構
    病歷是一個人的健康歷史。它的內(nèi)容種類有很多、各種檢查檢驗結果： 首頁、醫(yī)囑、病程記錄信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。在計算機內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組成一個整體，需要建立病歷的描述結構，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎。
電子病歷的安全性、隱私性及保密性
    電子病歷對病人來說，是診療過程的全部記錄和總結；對醫(yī)生是進行正確診斷、選擇治療的科學依據(jù)；對醫(yī)院和
社會是教學、科研、保險和法律的重要資料。病人信息也是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機制。包括制作、使用時間和權限的安全、存儲技術和系統(tǒng)故障時的安全、防范技術措施等。目前多采用的加
密技術主要還是明文密碼的加密和驗證，這就應該進行分級保密管理，設立查閱輸入、修改的分級授權機制，最大
限度地保證電子病歷的安全性。此外，還需要制定相應的政策和制度用以保護計算機內(nèi)臨床資料的保密性和病人
隱私權。同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄，這就能有效地保證電子病歷的真實性和合法化。
電子病歷的存儲體系及備份
      毫無疑問，病歷信息需要長期保存，但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息都長期聯(lián)機保存。作為電子病
歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。
以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立分級存儲結構，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一。對過期病人的病歷，實現(xiàn)自動歸檔；對需要提取的病歷，提供恢復聯(lián)機狀態(tài)工
具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復到斷點狀態(tài)?？梢酝ㄟ^在網(wǎng)絡中心配備多個數(shù)據(jù)備份服務器，以便于解決病人大量
的信息存儲和備份。

建立醫(yī)生工作站 

    系統(tǒng)病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī)生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設計醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達醫(yī)囑、申請檢查檢驗，同時能夠檢索病歷、閱讀病歷內(nèi)容。由于病歷涉及的信息及功能集成的框架， 通過該框架， 對各種信息的解釋能夠以相對獨立的方式進行， 又可以將信息與功能集成到一起，從而便于醫(yī)生工作站的擴充，自動適應未來新功能。醫(yī)生工作站另外一個重要問題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，減輕臨床醫(yī)生書寫病歷的負擔，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程。模板及詞庫輔助錄入方法，是輔助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共或半自動提取詞庫。另一個很有發(fā)展前途的輸入方法是語音輸入，目前該技術己趨向于實用，在醫(yī)學專門領域有望達到實用化。
電子病歷數(shù)據(jù)交換標準化
     必須具備符合Internet標準的遠程病歷閱讀。電子病歷一開始就和網(wǎng)絡密切相關，只有通過網(wǎng)絡才能充分發(fā)揮
電子病歷的資源共享，同時滿足遠程醫(yī)學的全面需求。為了提供標準統(tǒng)一的病歷閱讀工具，實現(xiàn)遠程網(wǎng)上病歷閱讀，
可以使用Internet的www 技術，提供病歷閱讀手段。該工具能將數(shù)據(jù)庫以及文件中存放的各類病人信息轉換
為HTML格式，以一體化的形式供用戶查閱?；蚶脟H統(tǒng)一健康醫(yī)療電子數(shù)據(jù)交換標準，使各類信息交換轉換為
統(tǒng)一格式上網(wǎng)交換。例如醫(yī)學影像系統(tǒng)(PACS)統(tǒng)一使用國際通用的DICOM影像數(shù)據(jù)傳輸標準等。病歷數(shù)據(jù)交換標準與方法電子病歷的優(yōu)勢之一是便于國際、國內(nèi)間病歷信息交換。為達到這一目標，需要制訂國際、國內(nèi)病歷信息交換
格式，提供轉換手段，可以將病歷信息轉換為標準的交換格式在網(wǎng)絡上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工
作相關的是需要制訂一系列的標準和規(guī)范，這方面的工作需要國家有關部門的積極組織，需要信息技術人員、臨床工
作者、醫(yī)院管理工作者合作完成。最后需要說明的是，關于電子病歷系統(tǒng)究竟應該包括哪些功能目前還缺乏統(tǒng)一的定義，電子病歷是一個繼續(xù)發(fā)展的概念，相關的研究內(nèi)容將會隨之發(fā)展和深入。目前，實現(xiàn)電子病歷的軟硬件技術己經(jīng)具備，盡管實現(xiàn)完善的電子病歷系統(tǒng)可能需要較長的時間。
參考文獻
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