我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實(shí)效與經(jīng)驗(yàn)

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       我院為了全面貫徹“以病人為中心、以質(zhì)量為原則、以滿意為標(biāo)準(zhǔn)”之質(zhì)量方針，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全，嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)。近年來，在“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)基礎(chǔ)上，對電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，形成了一些比較實(shí)用的做法，產(chǎn)生了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

 1 資料與方法

1．1 資料來源擷取2008年至2009年電子病歷的檢查數(shù)據(jù)，并按年份分組。

1．2 電子病歷質(zhì)量之檢查方法由兩位高職稱醫(yī)師組成專家組檢查實(shí)時(shí)運(yùn)行的電子病歷，參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1] 、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及南京軍區(qū)醫(yī)院績效考評文件中的病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。要求病歷書寫符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整及規(guī)范的基本要求。以人審為主，輔以黑馬校對2004版機(jī)審。每月至少檢查2次全院的電子病歷，隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。

1．3 電子病歷質(zhì)量之評判標(biāo)準(zhǔn)采取單項(xiàng)否決與計(jì)分法進(jìn)行綜合評判。每份電子病歷若發(fā)現(xiàn)1處被單項(xiàng)否決項(xiàng)目或問題計(jì)分超過10分者即判為“問題病歷”。問題病歷發(fā)生率=問題病歷數(shù)／檢查病歷總數(shù)。

1．3．1 病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目首程不及時(shí)、使用不規(guī)范模版、三時(shí)不規(guī)范(入院時(shí)間、采史時(shí)間、記錄時(shí)間未按規(guī)范填寫)、個(gè)人史或過去史矛盾(簡稱病史矛盾)、搞錯(cuò)體征(生命體征參數(shù)不吻合、創(chuàng)傷部位錯(cuò)誤或遺漏重要體征)等。

1．3．2 病歷問題計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)如出現(xiàn)格式問題或標(biāo)點(diǎn)符號、錯(cuò)別字差錯(cuò)者有1處扣0．1分；病程記錄不及時(shí)者扣0．2分，并按每超過7天扣0．2分起累計(jì)扣分；危重患者記錄不及時(shí)者扣0．5分，并按每天 0．5分累計(jì)；連續(xù)3次拷貝同樣內(nèi)容者扣1分；診斷不明或病情發(fā)生突變未討論者扣2分；主要參數(shù)抄錄不全或用藥少記錄每處扣2分等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組電子病歷計(jì)數(shù)資料采用x 檢驗(yàn)，兩組電子病歷問題積分采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

 2 結(jié)果

        2008年問題病歷發(fā)生率為8．38％(427／5094)， 2009年為6．11％(358／5860)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x =21．167，P<0．O1)；問題病歷發(fā)生率在10％以上的科室，2oo8年有4個(gè)，2009年下降至2個(gè)； 2008年單項(xiàng)問題病歷的發(fā)生率為52．46％(224／ 427)，2009年為33．24％(119／358)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x =29．236，P<0．O1)。2008年電子病歷問題計(jì)分值為(16．20±3．O1)分，2009年為 (14．07±2．05)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= 2．960，P<0．01)。

3 討論

       經(jīng)過強(qiáng)化管理，我院2009年電子病歷的質(zhì)量進(jìn)一步得到改善，基本上做到了規(guī)范化，格式整齊，字型統(tǒng)一，要素齊全；記錄較為完整，分析討論漸趨活躍，總體質(zhì)量明顯提高。

3．1 領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，是病歷質(zhì)量改善的重要前提醫(yī)院常委十分重視病歷質(zhì)量問題，結(jié)合每年的安全整頓月活動(dòng)，開展形式多樣的宣傳活動(dòng)。聘請醫(yī)療事故鑒定專家宣講外院或同行的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，警醒了廣大醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)務(wù)處直接到科室組織參與討論糾紛病例，激發(fā)起廣大醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療安全的責(zé)任心，質(zhì)量觀念逐漸深入人心。另外，醫(yī)院常委正著手培育醫(yī)院的軟實(shí)力[2]，其中包括“病歷文化”。提出了三個(gè)要求：一是要求“把寫病歷當(dāng)作論文來寫”；二是要求“把出院小結(jié)當(dāng)作廣告來對待”；三是要求收治人數(shù)偏少的科室病歷要出精品，收治多的科室要保質(zhì)保量。每周的院周會和每月的院首長查房內(nèi)容之一均有電子病歷質(zhì)量內(nèi)容。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，保證了質(zhì)控專家的權(quán)威性，保障了相關(guān)的規(guī)章制度不再流于形式[3]，也促使醫(yī)院的 “三寶” 之一一病歷文化能就地生根，開花結(jié)果[4.5]。

3．2 逐步施壓，常抓不懈，是改善病歷質(zhì)量的重要途徑醫(yī)院先從培訓(xùn)做起，舉辦多期專題學(xué)習(xí)班，溫習(xí)病歷書寫規(guī)范，講解病歷中常見的問題及解決辦法，大大減少了共性缺陷，基本解決了病歷版面的格式問題。為了盡快解決“常見問題、習(xí)慣問題”，消除積弊，接著狠抓“單項(xiàng)否決”，并制訂了“單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)”，此“院標(biāo)”較績效考評標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。重點(diǎn)檢查易錯(cuò)問題，采取了抽查與復(fù)查相結(jié)合、隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的辦法；盯住低年資醫(yī)師、盯住屢犯不改的醫(yī)師；盯住節(jié)前節(jié)后；盯住危重患者、盯住大手術(shù)患者；盯住長程病歷；采取了查幫結(jié)合、查診結(jié)合、隨機(jī)帶教之辦法，由“錯(cuò)”及人，由人及組，由組及科，直到糾正缺陷、完善病案為止，使得病歷文本質(zhì)量得到了顯著改善，內(nèi)涵質(zhì)量也穩(wěn)步提高。

3．3 從嚴(yán)檢查，績效掛鉤，是病歷質(zhì)量改善的重要措施為了糾正電子病歷存在的“常見的質(zhì)量缺陷”[6]，質(zhì)控部門從嚴(yán)檢查，從嚴(yán)評判，檢查結(jié)果與考評績效掛鉤，除了經(jīng)濟(jì)處罰外，還要在院周會通報(bào)檢查結(jié)果，在每年舉辦的病歷質(zhì)量展覽會上進(jìn)行展示。醫(yī)院規(guī)定：凡是年終電子病歷質(zhì)量排名前列者能得到單項(xiàng)獎(jiǎng)，反之則不得參與評選優(yōu)秀個(gè)人與科室。在全院醫(yī)務(wù)人員的積極參與下，在質(zhì)控部門的嚴(yán)格監(jiān)控之下，電子病歷質(zhì)量得到了顯著提高，逐漸引上了格式化、規(guī)范化之良性軌道，成效頗為顯著。病歷質(zhì)量僅僅是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)組成部分，涉及到醫(yī)學(xué)人才及管理等方面的問題[7-9]，即便反復(fù)修改提示，有些病歷仍然存在若干細(xì)節(jié)問題，從而影響了病歷的整體質(zhì)量。今后要以2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)控，常抓不懈，不斷探索，不斷努力，爭取在環(huán)節(jié)質(zhì)量方面更上一個(gè)臺階。

【參考文獻(xiàn)】
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                                                                                                                                            (收稿日期：2OlO -2 -1)
                                                                                                                                           (本文編輯：孫軍紅)