電子病歷質控方法的改進與作用

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     病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是具有法律意義的資料，是舉證倒置的有力證明材料。隨著社會的發(fā)展及《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，人們的法制觀念逐漸增強，已懂得應用法律來維護自身權益，社會群體對醫(yī)務人員的要求也越來越高，致使醫(yī)療護理工作中的投訴與糾紛日益增多。因而，防范糾紛的發(fā)生已成為必須探討的課題。我科自2008年6月開始采用新方法進行電子病歷的質控，大大加強了電子病歷質量的監(jiān)控和醫(yī)護的交流，達到保證電子病歷質量和法律效果的目的，提高社會效益。經過2年的實踐，取得了良好的效果，現報道如下。
1 新方法內容
(1)護士長每天早晨提前加一30min到科室，先進行床邊查房，全面巡視患者，逐一初步了解全科患者情況，扮演著病房管理者、信息傳遞者和護理學科帶頭人等多重角色，同時可檢查病房工作質量，檢查護士工作落實情況，再回辦公室參加夜班護士的口頭交班。(2)據夜班交班人員所交的患者床位號查電子病歷，發(fā)現問題即時寫到特定的病歷質控本上，屬于夜班的問題即做一圓圈記號。(3)每天檢查的電子病歷時間范圍從前l(fā)d 8：00至當天8：00，內容包括當天的護理記錄、醫(yī)囑內容、收費內容等。在1份電子病歷中按一定的順序查，也可按護士交班的順序進行。(4)其他全部在班的責班人員提前15～ 20min進行床邊查房，了解自己所管患者的病情、心理變化及需求，再參加交班。(5)口頭交班結束后，護士長或組長進行抽查提問，內容包括責任護士所管重點患者的十知道、夜班醫(yī)師及護士所交待的注意事項、患者的重點注意問題，完畢后把當天早晨的工作質量進行簡單反饋。(6)所設立的病歷質控本放置在固定位置，夜班人員檢查質控本中做了圓圈記號的內容，解決問題后再下班，其他人員發(fā)現問題時則隨時寫入該質控本。(7)根據患者床位數分配給不同資質的護士及護理組長，負責在院時對自己所管床位的病歷進行過程質控，出院時進行總質控。出院或轉科患者的費用由辦公班核對。(8)設立病歷總質控護理組長1名，該質控護理組長要求細心、有責任心、奉獻精神，對醫(yī)療費用了解的整體素質好的護士，不參加護理人員的夜班安排，護士長不在班時由質控護理組長負責，這樣才會保證質控的連續(xù)性。
2 改進新方法的作用
2．1 電子病歷方面(1)我院全部是電子病歷，查看快捷、方便，基本可與夜班護士口頭交班順序同時進行；(2)大大減少漏開錯開醫(yī)囑，漏填錯填表單，醫(yī)師與護士記錄不相符等現象，且能做到動態(tài)記錄；(3)強化護理人員對患者費用的了解，能做到準確、合理收費，嚴禁多收、漏收現象，提高了患者對費用的滿意度。
2．2 醫(yī)護方面(1)口頭交班結束后對護理人員進行晨間提問，防止個別人員交班時開小差；(2)所有當班醫(yī)師、護士提高警惕，工作認真，增強意識，養(yǎng)成當班自查的良好習慣；(3)晨交班時是人員最集中的時間，交班完畢后簡單進行當天夜班的工作質量反饋，使大家及時了解到存在的問題，防患于未然；(4)夜班人員少，工作忙，易疲勞，存在問題多，下班前檢查質控本中做了記號的內容，及時糾正當時所查出的問題；(5)采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的內容，對患者整體情況很熟悉，容易發(fā)現夜班護士工作的不足；(6)晨交班后提問，根據護士的回答，護長或質控護士再做補充、完善，同時能用最新的知識回答護士們提出的問題，以開闊視野，拓展知識面，強化“三基”知識，不斷提高護士的業(yè)務水平；(7)對特殊醫(yī)囑、疑問及患者病情變化的第1手資料可即時向主管醫(yī)師或主任反饋，得到及時解答，并能為醫(yī)師查房、決定治療方案提供及時、準確的臨床依據。
2．3 患者方面(1)對某些特殊患者的交班內容應在辦公室進行，避免給患者帶來心理壓力；(2)護士查房走在醫(yī)師查房
前面，將白衣天使每天最早的、最親切的問候和關懷帶給患者，使患者感到溫暖、心情舒暢，有利于建立融洽的護患關系。
3 討論
    傳統(tǒng)方法是夜班人員與各責班人員全部先進行口頭交班再床邊交班，完畢后護士長不進行晨間提問，責任護士不完全熟悉交班的內容。安排的質控護士一上班即查病歷，既不先查房又不參加交班，脫離患者查病歷，幾乎不了解實際病情，有的是出院或轉科時再總查，不能及時解決、糾正存在的問題，致質控效果差。
     采用新方法進行電子病歷質控后，加強了電子病歷質量的監(jiān)控和醫(yī)護的交流，使全體醫(yī)護人員提高警惕，增強意識，養(yǎng)成當班自查的良好習慣，培養(yǎng)了護士的臨床觀察能力，使存在的問題大大減少，患者對費用的滿意度提高，未發(fā)生過1例醫(yī)療糾紛。新的電子病歷質控方法實行容易，行之有效，值得在臨床推廣應用。
                                                                                                                              (收稿日期：2010—10—10)