電子病歷歸檔系統(tǒng)的探究

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       病歷作為患者信息的載體，集中反映了患者的診斷治療過程，電子病歷是指數(shù)字信息化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷能輔助醫(yī)生的病歷書寫、面向病案管理的病案電子化存儲(chǔ)、各種檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果的傳遞、病案信息的檢索與提取等。電子病歷的歸檔應(yīng)立足于醫(yī)院信息化建設(shè)現(xiàn)狀，“以患者為中心”實(shí)現(xiàn)病歷文書的集中歸檔、存儲(chǔ)、管理，并提供病歷信息的檢索、瀏覽。
1 電子病歷的構(gòu)成
1．1 病案首頁包括患者的基本信息、人出院診斷、各種操作名稱、過敏藥物、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、各種費(fèi)用等一系列信息。
1．2 醫(yī)囑記錄包括患者在院期間的用藥醫(yī)囑、其①蘇北人民醫(yī)院揚(yáng)州市225001他治療醫(yī)囑等信息。
1．3 病程記錄包括入院記錄、首次病程記錄、查房記錄、特殊治療同意書、特殊檢查同意書、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、死亡記錄、出院記錄等。
1．4 手術(shù)記錄主要包括手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)審批書、手術(shù)記錄等。
1．5 檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告主要包括有LIS信息、PACS信息、心電圖、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡檢查等相關(guān)信息。
1．6 各種護(hù)理文書包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單，等等。
2 電子病歷歸檔的現(xiàn)狀
       目前，我國法律對(duì)電子病歷沒有明確的規(guī)定，衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的要求按《檔案法》執(zhí)行，造成了現(xiàn)階段大部分醫(yī)院均采取“土”“洋”結(jié)合的辦法，即電子病歷形成仍然按照電子病歷系統(tǒng)功能和流程進(jìn)行，整理、打印后采用手工簽名，在暫時(shí)沒有法律依據(jù)的情況下，電子病歷必須與紙張病歷并存，電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔“雙軌制”。
3 電子病歷的歸檔
3．1 數(shù)據(jù)庫級(jí)歸檔電子病歷數(shù)據(jù)庫級(jí)的歸檔是指通過在數(shù)據(jù)庫中設(shè)置“時(shí)限開關(guān)”，醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑時(shí)開關(guān)自動(dòng)打開，此時(shí)至病案管理人員對(duì)病歷進(jìn)行審核提交這段時(shí)間內(nèi)，病歷文書不允許進(jìn)行改動(dòng)。若需改動(dòng)，醫(yī)生可以通過申請(qǐng)，經(jīng)授權(quán)后方可對(duì)病歷進(jìn)行有痕跡的處理，包括添加、修改、打印等等操作，這樣才能很大程度地確保歸檔病歷與紙質(zhì)病歷的一致性。
3．2 文件級(jí)歸檔文件級(jí)歸檔是指利用專用電子病歷的虛擬打印技術(shù)，將病人在院期間發(fā)生的所有病歷資料，生成加密PDF文件(各種需要患者及其家屬簽字的病歷文書，一律掃描后轉(zhuǎn)換成PDF)，將PDF文件按ID號(hào)集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔服務(wù)器中，同時(shí)生成病歷索引數(shù)據(jù)庫(患者姓名、入院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱等內(nèi)容)，以XML格式存儲(chǔ)。具體流程見圖1。                                                    由于采用文件級(jí)的歸檔，生成的PDF文件與電子
病歷系統(tǒng)各自相對(duì)獨(dú)立，容易發(fā)生數(shù)據(jù)不一致的情況，故歸檔后的病歷采用口令控制、硬件密鑰等安全技術(shù)，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行控制，嚴(yán)控修改、打印病歷等相關(guān)操作，病歷索引數(shù)據(jù)庫允許授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行檢索操作。
4 歸檔電子病歷的管理
4．1 電子病歷智能檢索XML(EXtensible MarkupLanguage；擴(kuò)展標(biāo)記語言)是一種結(jié)構(gòu)化描述語言，是電子病歷存儲(chǔ)的主要文件形式。利用全文檢索引擎(如Apache軟件基金會(huì)提供的Lucene全文檢索工具包和IBM公司的UIA(Unstrctured InformationManagement Architecture)框架開發(fā)電子病歷智能檢索平臺(tái)，對(duì)電子病歷XML文件進(jìn)行全文檢索，檢索出的數(shù)據(jù)以表格形式顯示病人的病案號(hào)、姓名、年齡、初步診斷、人院診斷、出院診斷等基本結(jié)果。
4．2 電子病歷借閱電子病歷借閱是指醫(yī)務(wù)人員利用智能檢索平臺(tái)，按填寫的內(nèi)容在索引數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，同時(shí)可對(duì)檢索出的內(nèi)容進(jìn)行病歷借閱。醫(yī)生首先對(duì)檢索出的病歷在網(wǎng)上填寫借閱申請(qǐng)，病案管理人員在借閱平臺(tái)上收到借閱申請(qǐng)，即可進(jìn)行網(wǎng)上審批，審批完成后醫(yī)生即可對(duì)授權(quán)的帶水印的電子病歷進(jìn)行查看。
4．3 歸檔電子病歷打印管理歸檔電子病歷打印應(yīng)受到嚴(yán)格控制¨J，除在系統(tǒng)具有打印權(quán)限外，還必須驗(yàn)證硬件密鑰，為防止病歷瀏覽人員通過截屏等方式打印電子病歷，提供顯示輸出的電子病歷帶有水印，只有擁有權(quán)限的人員才允許打印出無水印的電子病歷，并且系統(tǒng)要準(zhǔn)確記錄電子病歷的打印時(shí)間、打印人員、打印內(nèi)容等相關(guān)日志。
5 歸檔電子病歷存儲(chǔ)安全
        在實(shí)現(xiàn)了電子病歷軟件上的歸檔，電子病歷系統(tǒng)需要一個(gè)穩(wěn)定、可靠、安全的存儲(chǔ)架構(gòu)及硬件體系。為了保證當(dāng)遇到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障，如硬件故障、軟件故障、網(wǎng)絡(luò)故障等，不會(huì)影響到數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的正常操作和數(shù)據(jù)的正確性，甚至因數(shù)據(jù)庫中部分或全部數(shù)據(jù)丟失，以致電子病歷系統(tǒng)癱瘓。因此，需要通過嚴(yán)格的備份策略、流程等一系列手段確保數(shù)據(jù)應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1 王炳勝，王景明，李勇．電子病歷歸檔方案初探[J]．中國醫(yī)院管
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                                                                                                                                      (收稿日期2010—03—15)
                                                                                                                                           · 本文編校朱毅·