基層醫(yī)院應用電子病歷系統(tǒng)的探討

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     病歷是醫(yī)務人員對患者進行診斷的重要記錄，也是患者的醫(yī)療健康檔案。近年來，隨著信息技術的發(fā)展和計算機的廣泛應用，電子病歷應運而生，電子病歷主要完成收費記賬管理、信息統(tǒng)計等功能Ⅲ。自2009年4月起，
在病房推廣使用電子病歷系統(tǒng)，了很好的效果，現(xiàn)報告如下。廣東省江門市第二人民醫(yī)院正式通過1年多來的實際應用，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料
        選擇本院40位職稱同為中級的醫(yī)生，以男性病例為病歷書寫對象；網(wǎng)絡管理科人員擔任記時員，實時記錄醫(yī)生書寫入院記錄和出院記錄的時間；一名專職病歷審查醫(yī)生對每份病歷按照統(tǒng)一標準進行評分，收集病歷書寫質量的相關數(shù)據(jù)。把上述40位醫(yī)生按隨機分成兩組一電子組與手寫組。分別使用電子病歷系統(tǒng)與手工書寫人院記錄，記時員記錄每位醫(yī)生完成人院記錄的時間，同時進行書寫質量評價 。

2 結果
2．1 書寫速度：對兩種方法書寫入院記錄的用時進行統(tǒng)計和分析。其中，電子組書寫入院記錄平均總用時為15．33 min，手寫組為45．2 min。電子組的書寫時間明顯短于手寫組(P2．2 書寫質量：對兩種方法書寫人院記錄的質量評分進行統(tǒng)計和分析。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查5項及總得分電子組高于手寫組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P

3 討論
        病歷主要由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員實現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見[5l。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護理質量和學術水平。電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。其優(yōu)勢如下：① 傳送速度快：醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時查出并顯示在醫(yī)師的面前；② 共享性好：現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治患者的記錄只保存在本醫(yī)院，如果患者到其他醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使患者增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。患者在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或患者隨身攜帶的健康卡來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便；③存貯容量大：由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且患者隨身攜帶的健康卡，其容量也是可觀的；④ 使用方便：醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析]_作，大大減少人工收集和錄人數(shù)據(jù)的丁作量，極大地提高臨床科研水平 。
      總之，電子病歷系統(tǒng)中的利用完全可以達到提升工作效率、降低書寫強度，增強書寫質量的目標。當然，在利用電子病歷系統(tǒng)為基層醫(yī)院服務的同時，應逐步完善質量控制在電子病歷系統(tǒng)中的應用。

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                                                                                                             f收稿日期：2010—1l—O8 編校：周浩1