正確書寫病案首頁對(duì)提高電子病歷質(zhì)量的作用

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     病案首頁是病人住院后診斷與治療的記錄．也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)丁作的原始資料。病案首頁作為電子病歷信息簡(jiǎn)明而豐富的信息總匯 ，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、管理決策和臨床科研等工作的重要信息來源。我院從2009年起，逐步實(shí)行電子病歷網(wǎng)絡(luò)管理。現(xiàn)總結(jié)分析電子病歷病案首頁書寫中存在的問題及對(duì)策。
1 電子病歷病案首頁常見錯(cuò)誤與分析
1．1 法制觀念淡漠。責(zé)任心不強(qiáng)病人姓名、身份證號(hào)碼、出生日期、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、戶口地址、現(xiàn)住址填寫不清楚；錄人人員手誤、醫(yī)師未與病人或家屬進(jìn)行核對(duì)，造成漏填。如身份證號(hào)碼是每個(gè)公民的唯一的身份識(shí)別號(hào)碼，也是病案資料中唯一可靠的標(biāo)識(shí)，可以準(zhǔn)確地識(shí)別病人身份。但病人人院時(shí)經(jīng)常忘帶身份證，人院后書寫病歷的醫(yī)師不再追問補(bǔ)填，甚至亂編號(hào)碼。
      還有將病人姓名寫錯(cuò)的現(xiàn)象。常見的是將同音字寫錯(cuò)，如“風(fēng)云” 寫成“風(fēng)云”， “紅峰” 寫成“紅鋒”。不但給病人醫(yī)保報(bào)銷造成困難，也給病歷查詢姓名檢索造成障礙。辦理入院手續(xù)時(shí)，醫(yī)師和錄入人員應(yīng)對(duì)病人和家屬進(jìn)行仔細(xì)詢問，對(duì)于不能準(zhǔn)確提供個(gè)人信息的病人，應(yīng)請(qǐng)病人出示相關(guān)有效證件。住址及工作單位填寫不夠詳細(xì)。地址填寫不準(zhǔn)確，如城鎮(zhèn)沒有具體的單元及門牌號(hào)，只填寫“××小區(qū)”：農(nóng)村無村、組，只填寫“XX縣XX鄉(xiāng)(鎮(zhèn))”，還有將住址填寫為“××派出所”，或?qū)⒉∪俗≈房瞻锥?lián)系人住址競(jìng)填寫為“同上”。這會(huì)給隨訪工作造成極大困難。
       將住院病歷病案號(hào)寫錯(cuò)。病案首頁病案號(hào)和住院證不一致；住院次數(shù)不正確，如病人足“食管癌術(shù)后放療”，卻填寫“第一次住院”。醫(yī)療付款方式填寫錯(cuò)誤，醫(yī)療付款關(guān)系到病人用藥和醫(yī)院對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，而部分臨床醫(yī)師不知道時(shí)就編造或不填。人院日期填寫錯(cuò)誤，如將新生兒出生日期誤填寫為人院日期?；橐鰻顩r填寫錯(cuò)誤，將未婚填寫為已婚。病人出院時(shí)復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)這一錯(cuò)誤后引起病人投訴，釀成醫(yī)患糾紛。
1．2 國際疾病分類知識(shí)及病案知識(shí)欠缺部分醫(yī)師對(duì)首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)概念模糊，漏填、錯(cuò)填及不規(guī)范造成的錯(cuò)誤較為普遍，疾病診斷名稱不規(guī)范。常見情況：① 以臨床癥狀代替診斷；② 以檢查、化驗(yàn)結(jié)果代替診斷；③ 中英文混寫，如把“左上肺癌”寫成“肺ca”。不能準(zhǔn)確描述診斷．或診斷簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)、不確切，不能滿足疾病分類條件．無法與
國際疾病分類的要求吻合。由于疾病分類編碼的依據(jù)不足，干擾、誤導(dǎo)編碼，不能夠按照疾病分類原則正確填寫疾病診斷名稱，造成誤編、漏編、錯(cuò)編，直接影響疾病分類準(zhǔn)確性。
       病人死亡，有些醫(yī)師未填寫導(dǎo)致病人死亡的最主要的疾病，只在出院情況填寫“死亡”，其他診斷則填上“未愈”或“其他”。損傷、中毒原因漏填或填寫“不詳”。內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)常漏填；而外科醫(yī)師則經(jīng)常填寫不詳，有時(shí)只是籠統(tǒng)地填上“車禍”等，手術(shù)名稱、切口一欄漏填、錯(cuò)填。產(chǎn)科分娩嬰兒情況、隨診情況、血型、輸血量、輸血次數(shù)等經(jīng)常漏填。治療結(jié)果、診斷符合情況經(jīng)常錯(cuò)填。有意將簡(jiǎn)單容易診治的疾病作為主要診斷來提高治愈率，造成以出院病人第一診斷為統(tǒng)計(jì)依據(jù)的住院病人疾病分類、單病種14項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)等統(tǒng)計(jì)信息不準(zhǔn)確 從而不能正確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。

2 采取改進(jìn)措施。提高電子病歷質(zhì)量
2．1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病案觀教育針對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷在醫(yī)療糾紛中的地位、責(zé)任、作用，廣大醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者和管理者都應(yīng)深刻意識(shí)到其中的法律風(fēng)險(xiǎn)。從法律角度加以認(rèn)識(shí)和重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等醫(yī)療損害責(zé)任相關(guān)法律、法規(guī)。醫(yī)務(wù)人員要樹立正確的有關(guān)病案法規(guī)的意識(shí)和觀念。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，對(duì)新入院人員和實(shí)習(xí)生實(shí)行崗前培訓(xùn)，提高病案書寫質(zhì)量。在全院范圍內(nèi)通過講座、書面?zhèn)鬟_(dá)等學(xué)習(xí)方式，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和認(rèn)真對(duì)照《病歷書寫規(guī)范》，注意提高文字表達(dá)能力，做到真實(shí)、可靠。
按照規(guī)范認(rèn)真、正確書寫，以提高病案書寫水平[2]。
2_2提高醫(yī)務(wù)人員的電子病歷書寫水平請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家講授病案知識(shí)及國際疾病分類知識(shí)，尤其是對(duì)ICD一10的了解。定期進(jìn)行病案知識(shí)專題講座，講授國際疾病分類知識(shí)。以便于臨床醫(yī)師在電子病歷書寫中選擇正確的診斷。定期組織臨床醫(yī)師與實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)《病案首頁書寫規(guī)范》、(ICD一10國際疾病分類》和《疾病診斷的治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》等，
加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生、新畢業(yè)的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病案在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的地位和作用．從源頭上把好病案首頁的質(zhì)量關(guān)[3]。
2．3 加強(qiáng)電子病歷監(jiān)管
    醫(yī)院定期對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)比，制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。對(duì)優(yōu)秀的病案書寫者給予獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院展覽；對(duì)不合格的病案書寫者提出批評(píng)，并給予一定的經(jīng)濟(jì)懲罰。每季度對(duì)各臨床科室電子病歷質(zhì)量情況進(jìn)行綜合評(píng)分排名．對(duì)優(yōu)秀科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)．對(duì)問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。各臨床科室中，安排一名年資較高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過病案知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室的病案質(zhì)量控制。科室主任和主治醫(yī)師對(duì)本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，在病人出院時(shí)，科室主任和主治醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行最后確認(rèn)，確定合格后簽字才能上交、歸檔。
    推行電子病歷是與時(shí)俱進(jìn)的選擇。隨著信息化時(shí)代的到來，病案首頁作為電子病歷信息簡(jiǎn)明而豐富的信息總匯。病案首頁的填寫在電子病歷實(shí)行中顯得尤為重要。病案首頁書寫質(zhì)量不僅體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重視程度．也直接體現(xiàn)了一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療水平。我們認(rèn)為病案質(zhì)量的提高，需要醫(yī)院相關(guān)管理部門、臨床醫(yī)師與病案工作人員共同努力。
參考文獻(xiàn)
[1]林敏文．病案首頁在病案管理中的作用【J】．現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(7)：147—148．
[2] 趙倩，勞海彬，王海永，等．電子病案監(jiān)管防范醫(yī)療糾紛【J】．中國病案，2010，l】(9)：l1一l2．
[3] 王海永，趙倩，杜振宗，等．對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行國際疾病分類知識(shí)教育的實(shí)踐與體會(huì)【J]．醫(yī)學(xué)信息(內(nèi)外科版)，2009，22(11)：1062-1063．

                                                                                                                                              (責(zé)任編輯：常海慶)