基于CDA實(shí)現(xiàn)的電子病歷管理和編輯

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1 引言
         實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)可以得到很多直接的好處，比如避免重復(fù)錄入、實(shí)時(shí)的提醒、減少臨床過失等，同時(shí)電子病歷還具有其它一些潛在的好處，比如用于作為法律證據(jù)、支持各類研究、方便教學(xué)、公共衛(wèi)生分析等，但是最終電子病歷所能獲益的程度取決于病歷內(nèi)容是否結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化以滿足 算機(jī)對(duì)于數(shù)據(jù)的處理HealthLevel 7(HL7)Clinical Document Architecture(CDA)是以交換為目的規(guī)范臨床文檔結(jié)構(gòu)和語法的標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)?。在國(guó)外，越來越多的電子病歷系統(tǒng)基于CDA來進(jìn)行文檔的共享、交換和傳遞。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中對(duì)于臨床文檔的處理大多沒有采用標(biāo)準(zhǔn)的病歷表達(dá)，其病歷數(shù)據(jù)多數(shù)只能在本系統(tǒng)中被使用，無法直接用于交換和處理，限制了這些數(shù)據(jù)被利用的程度。本：丈介紹了在一‘個(gè)電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的CDA文檔的管理和編輯方案，該方案主要包含兩方面內(nèi)容，一個(gè)是文檔歸檔后的長(zhǎng)期保存和管理，另一個(gè)足如何在臨床實(shí)現(xiàn)CDA 文檔的編輯。
2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)
2．1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 電子病歷系統(tǒng)中的臨床文檔需要達(dá)到兩個(gè)層次的目標(biāo)：首先是解決臨床文檔的電了化， 擺脫紙張形式病歷在空問上的限制，可以在需要的時(shí)候及時(shí)地獲取，并可以多人共享，但要完全替換紙張形式病歷必須提供具有和手寫簽名一樣法律效力的電子簽名解決方案；其次是解決電子文檔的計(jì)算機(jī)語義可處理，正如引言中所提及的，為了使電子病歷中的數(shù)據(jù)獲得最火的收益，電子病歷本身必須以一一種計(jì)算機(jī)町處理的標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化形式存在。
2．2 臨床文檔庫(kù) 通常的臨床文檔如果采用文件的形式保存， ?般采用文件系統(tǒng)來管理，文件系統(tǒng)對(duì)于用戶來說相對(duì)直觀易理解，但是文件系統(tǒng)沒有提供如并發(fā)、備份和恢復(fù)等系統(tǒng)應(yīng)用所必需的機(jī)制。同時(shí)傳統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)于處理像CDA 這樣層級(jí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的XML文件也很笨拙，而且存入關(guān)系數(shù)據(jù)表的XML會(huì)丟失文檔本來的結(jié)構(gòu)信息。Oracle XML數(shù)據(jù)庫(kù)為XML數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存和獲取提供高性能保證的同時(shí)提供了一些標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫(kù)特性，如：事務(wù)控制、數(shù)據(jù)完整性、高可靠、高可用、安全性，甚至可以為查詢、更新和查找XML文檔提供高效的索引。Oracle JCVIL，數(shù)據(jù)庫(kù)支持通過標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議(FFP／WebDAV／HTTPS)訪問XML文檔，將文件系統(tǒng)的方便性和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的可靠性結(jié)合在一起，數(shù)據(jù)庫(kù)中的文檔可以以層次日錄的形式展現(xiàn)給用戶，這樣允許?些基于文檔的應(yīng)用在沒有數(shù)據(jù)庫(kù)支持的情況下，直接訪問臨床文檔庫(kù)，我們?cè)谂R床文檔庫(kù)中通過層級(jí)解析病人編碼為每個(gè)病人建立了一個(gè)病歷文件夾，在每個(gè)病歷文件夾
申對(duì)每次就診的文檔進(jìn)行分別存儲(chǔ)，同時(shí)考慮版本控制功能也為歷史版本文檔提供獨(dú)立的存儲(chǔ)目錄。通過在Oracle XML數(shù)據(jù)庫(kù)中注冊(cè)增強(qiáng)CDA XMLschema，并在每份歸檔的臨床文檔中聲明被注冊(cè)的XMLschema的URL，可以把通過某種標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議(／zN F]rP)上傳到臨床庫(kù)的文件， 自動(dòng)存儲(chǔ)到特定的XMLType數(shù)據(jù)表中，基于這個(gè)數(shù)據(jù)表可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)操作，而基于標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議可以實(shí)現(xiàn)文件操作，這樣的開放性和兼容性，可以方便臨床文檔在異構(gòu)系統(tǒng)間傳遞和共享。
2．3 CDA Editor應(yīng)用 CDA生成臨床文檔最大的挑戰(zhàn)來自客戶端的應(yīng)用，為了滿足用戶在一一個(gè)熟悉的文檔環(huán)境中方便的錄入臨床文檔，首先需要解決一個(gè)文檔編輯視圖的問題。CDA文檔為了保證人可閱讀，在其記錄臨床文檔內(nèi)容的section．text節(jié)點(diǎn)中使用了一種類似XHTML 的樣式標(biāo)記方法，這樣在不需要額外樣式的情況下，保證文本內(nèi)容可以以同樣的樣式展現(xiàn)給不同應(yīng)用環(huán)境的臨床人員。但是某種特定的臨床文檔，在臨床的實(shí)際環(huán)境中都具有一些特定的上下文樣式信息，為了適當(dāng)?shù)恼宫F(xiàn)這些位于CDA 文檔頭部的文檔環(huán)境信息需要為每種文檔類型定義樣式。CDA編輯器除了具有一般的文檔編輯器的功能外，在文檔級(jí)別、Section級(jí)別分別提供了用戶可管理的模板。在錄入文檔的過程中會(huì)依據(jù)用戶可維護(hù)的一個(gè)詞匯庫(kù)提醒并自動(dòng)填補(bǔ)可能出現(xiàn)的詞匯。這些功能可以提高常規(guī)的工作效率。
 2．3．1 電子簽名  前面已經(jīng)提到本文為支持電子簽名制定了一個(gè)的加強(qiáng)的CDA XML schema，這只是在存儲(chǔ)上為具有標(biāo)準(zhǔn)的XML 電子簽名的CDA 文檔的提供了支持，在實(shí)際的工作中我們開發(fā)了一個(gè)XML簽名模塊結(jié)合第三方搭建的Public Key Infrastructure(PKI)環(huán)境實(shí)現(xiàn)對(duì)于電子臨床文檔的電子簽名。
      CDA中提供的和<1egalAuthenticator>節(jié)點(diǎn)用來記錄簽名者的信息和答．名的狀態(tài)，通過把這簽名信息節(jié)點(diǎn)和特定的Section節(jié)點(diǎn)包含在同一個(gè)XML簽名的節(jié)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于臨床文檔的部分簽名和多人簽名。電子簽名的引入使得臨床文檔的共享和交互有了一個(gè)安全的保障，使得電子臨床文檔具有同傳統(tǒng)紙張文檔同樣的法律上的權(quán)益和責(zé)任。
2．3．2 結(jié)構(gòu)化錄入   如引言所述，病歷信息的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化水平?jīng)Q定了這些信息可以被利用的程度。CDA文檔除了保證任何環(huán)境下人工閱讀的一致性外，還支持高度結(jié)構(gòu)化的文檔， 由于完全依照RIM 模型，加上HL7數(shù)據(jù)類型對(duì)于各類標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語編碼的支持，其結(jié)構(gòu)化的文檔可以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理。在實(shí)際的臨床研究中，存在一些需要分析長(zhǎng)期的病歷數(shù)據(jù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)的病歷模式下，需要臨床用戶手工轉(zhuǎn)抄病歷信息到研究系統(tǒng)中，這樣既費(fèi)時(shí)費(fèi)力也容易引入錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。
2．3．3 版本控制和痕跡保留   CDA中支持文檔版本，并通過節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)文檔，本文利用這個(gè)機(jī)制實(shí)現(xiàn)了應(yīng)用層面的版本控制，當(dāng)一個(gè)已簽名的文檔被修改后，生成新版本的文檔，舊版本的文檔并不被刪除，而且兩個(gè)版本問敘述體部分的修改通過CDA 中支持的敘述體屬性revised來標(biāo)記，在CDA編輯器中，這種修改痕跡可以表現(xiàn)出來，用戶通過CDA編輯器中版本導(dǎo)航可以重現(xiàn)文檔修改的歷程。
3 討論
         電子病歷系統(tǒng)中的臨床文檔系統(tǒng)缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)限制將來對(duì)于文檔數(shù)據(jù)的利用，為此應(yīng)該大力推廣使用標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷表達(dá)。本文所描述的基于CDA的臨床文檔的管理和編輯方案充分利用了其優(yōu)良特性，實(shí)現(xiàn)了諸多臨床應(yīng)用所需的功能，同時(shí)，文檔的標(biāo)準(zhǔn)化方便了臨床文檔的共享和傳遞。目前該臨床文檔系統(tǒng)以及其結(jié)構(gòu)化錄入己經(jīng)開始在某醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行試用，并用來支持糖尿病臨床輔助診斷研究。
參考文獻(xiàn)
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                                                                                                          (本文校對(duì)：楊建宇收稿日期：2010—04—11)