電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化

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       電子病歷是以醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑為鏈接HIS的橋梁，同時(shí)貫穿有醫(yī)療事務(wù)流程，并緊密整合患者健康信息的一個(gè)整體系統(tǒng)。醫(yī)院在實(shí)施電子病歷項(xiàng)目的過(guò)程中，越來(lái)越感覺(jué)到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，醫(yī)囑就是一道坎，橫亙?cè)贖IS與電子病歷之間”。
      現(xiàn)在對(duì)醫(yī)囑的處理有很多醫(yī)院采取以下兩種模式：醫(yī)生先手寫紙張病歷，再錄入電腦，護(hù)士取醫(yī)生醫(yī)囑到HIS進(jìn)行復(fù)核、執(zhí)行等操作形成領(lǐng)(擺)藥、費(fèi)用信息以及各種治療護(hù)理單等；醫(yī)生手寫醫(yī)囑，由護(hù)士將醫(yī)囑錄入HIS，護(hù)士的工作仍按原有HIS中的流程進(jìn)行【l】。以上兩種醫(yī)囑處理方法在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中存在很多弊病，這里不一一敘述。醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)生醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定直接錄入電腦，作為電子病歷的一個(gè)重要的組成部分，醫(yī)生應(yīng)完全放棄手寫醫(yī)囑。作為產(chǎn)生與費(fèi)用相關(guān)聯(lián)的醫(yī)囑錄入界面是否方便醫(yī)生錄入，功能是否完善，在整個(gè)醫(yī)囑系統(tǒng)中起著舉足輕重的作用。同時(shí)，我們也要借助移動(dòng)醫(yī)生工作站等先進(jìn)的設(shè)備，方便醫(yī)生查房時(shí)調(diào)閱電子病歷和記錄醫(yī)囑。

醫(yī)囑開立界面及功能優(yōu)化簡(jiǎn)介

       (1)醫(yī)囑開立在床位卡中選擇某一病人，點(diǎn)擊快捷鍵進(jìn)入如圖1醫(yī)囑開立界面。點(diǎn)擊頁(yè)“長(zhǎng)期醫(yī)囑”或“臨時(shí)醫(yī)囑”，可分別顯示當(dāng)前病人的分類醫(yī)囑。點(diǎn)擊頁(yè)“當(dāng)前醫(yī)囑”，顯示當(dāng)前有效醫(yī)囑，并可對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行“新增”、“修改”、“刪除”、“停囑”等操作。臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑電腦根據(jù)執(zhí)行頻次、領(lǐng)藥方式等分類規(guī)則自動(dòng)進(jìn)行歸類。
      (2)醫(yī)囑名稱按醫(yī)囑名稱的拼音碼或5筆碼錄入醫(yī)囑。在用藥醫(yī)囑選擇框中，藥品只顯示有庫(kù)存的藥品，對(duì)不熟悉的醫(yī)囑項(xiàng)目可進(jìn)行模糊查找。若為用藥醫(yī)囑，藥品規(guī)格、醫(yī)囑描述自動(dòng)填入。需皮試的藥品都給予提示，并自動(dòng)生成一條皮試醫(yī)囑。
    (3)單次劑量、領(lǐng)用量單次劑量為醫(yī)囑用藥的每次劑量單位，錄入藥品單次劑量可自動(dòng)換算出藥品單次領(lǐng)用量(此時(shí)，領(lǐng)用量不可更改)。設(shè)置了藥品單次劑量上限提醒，杜絕超量使用藥品或誤操作拉J。
    (4)給藥方式藥品的用法，如iv gtt、im、口服、皮下注射、霧化吸入等。成組用藥時(shí)，如靜脈給藥數(shù)藥并用，先錄入溶藥(稱成組用藥醫(yī)囑的父醫(yī)囑)，在給藥方式欄選擇“ivgtt”，一組內(nèi)的其它藥品(子醫(yī)囑)按主次順序錄入(父醫(yī)囑名自動(dòng)顯示為對(duì)應(yīng)的溶藥)，按“END”鍵結(jié)束成組醫(yī)囑錄入。
    (5)執(zhí)行頻次表示藥品的用藥頻率，~IJQD、BID、TID、QW、ST、QOD等。如錄入BID(一日兩次)，默認(rèn)的執(zhí)行時(shí)間為08：00和16：00；若要改動(dòng)，可在用藥頻次時(shí)間選擇框中重新選擇時(shí)間。成組用藥醫(yī)囑中錄入父醫(yī)囑的執(zhí)行頻率后，子醫(yī)囑的執(zhí)行頻率自動(dòng)與父醫(yī)囑一致。
    (6)開始時(shí)間、停止時(shí)間醫(yī)囑的開始時(shí)間與停止時(shí)間，按實(shí)錄入。成組用藥醫(yī)囑中錄入父醫(yī)囑的開始時(shí)間后，子醫(yī)囑的開始時(shí)間自動(dòng)與父醫(yī)囑一致。
    (7)領(lǐng)藥方式針對(duì)某些特殊情況，必須選擇幾種特殊的領(lǐng)藥方式，其它情況不必選擇。① 自備藥某一用藥醫(yī)囑中的藥品是病人自帶的，則選擇“自備藥”，表示該藥品不需從病區(qū)藥房領(lǐng)藥也不計(jì)費(fèi)。② 出院帶藥在領(lǐng)用量中錄入出院帶藥的總量，選擇“出院帶藥”，同時(shí)必需在醫(yī)生囑托中錄入如“飯后服用”等囑托，以保證醫(yī)囑的完整。③ 其它帶藥對(duì)于病人因請(qǐng)假等特殊情況需開整盒藥時(shí)，在領(lǐng)用量中錄入帶藥的總量，在領(lǐng)藥方式中選
擇“其它帶藥”，并在醫(yī)生囑托中錄入囑托，以保證醫(yī)囑的完整。
   (8)父醫(yī)囑名成組用藥醫(yī)囑中的溶藥。
    (9)檢驗(yàn)醫(yī)囑點(diǎn)擊“檢驗(yàn)開單”功能鍵，進(jìn)入新增檢驗(yàn)單界面。檢驗(yàn)?zāi)０宸诸愑校撼Ｒ?guī)項(xiàng)目、免疫室、中心實(shí)驗(yàn)室、生化室等，選擇檢驗(yàn)?zāi)０?，在?duì)應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目上選擇打“√”，存盤后在醫(yī)囑單上自動(dòng)形成檢驗(yàn)醫(yī)囑。
    (10)手術(shù)醫(yī)囑點(diǎn)擊“手術(shù)開單”功能鍵，錄入相關(guān)病人手術(shù)單f 息，如手術(shù)要求時(shí)間、手術(shù)類別、手術(shù)名稱和麻醉方法等，存盤后在醫(yī)囑單上自動(dòng)產(chǎn)生手術(shù)醫(yī)囑，并將有效長(zhǎng)期醫(yī)囑停止，停止時(shí)間自動(dòng)為手術(shù)時(shí)間。
    (1 1)草藥醫(yī)囑點(diǎn)擊“新增草藥”功能鍵，進(jìn)入草藥醫(yī)囑錄入界面。錄入草藥方后，注意錄入帖數(shù)、煎藥方式和代煎帖數(shù)等信息后存盤，在醫(yī)囑單上形成成組的草藥醫(yī)囑。也可調(diào)用系統(tǒng)維護(hù)的“草藥方”進(jìn)行修改，存盤后形成草藥醫(yī)囑。
   (12) 《藥物咨詢及用藥安全檢測(cè)系統(tǒng)》與醫(yī)囑系集成將《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》嵌入到醫(yī)生工作站，在醫(yī)囑錄入這個(gè)環(huán)節(jié)上，對(duì)存在超量用藥、禁忌癥和配伍禁忌等可能對(duì)患者形成藥害的多種情況處方，建立起一套用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)警告、提示、顯示，指導(dǎo)醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)生工作站與護(hù)士工作站遺囑的銜接

      醫(yī)生醫(yī)囑最終是下達(dá)給護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)生工作站醫(yī)囑與護(hù)士工作站醫(yī)囑的及時(shí)、準(zhǔn)確交互對(duì)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑極其重要。醫(yī)生醫(yī)囑在醫(yī)生工作站錄入存盤后，只要有醫(yī)囑變動(dòng)，自動(dòng)在護(hù)士工作站提醒(系統(tǒng)管理中可設(shè)置自動(dòng)刷新時(shí)間)，執(zhí)行“重取醫(yī)囑”功能，就能在醫(yī)囑核對(duì)界面顯示醫(yī)生醫(yī)囑。
    (1)當(dāng)日次數(shù)選擇醫(yī)囑單中某一條用藥新醫(yī)囑，在“當(dāng)日次數(shù)”中錄人當(dāng)日需領(lǐng)用藥品的次數(shù)。由于多數(shù)病人在入院當(dāng)天不能按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)病房，如按醫(yī)囑開始時(shí)間將當(dāng)天的用藥全部領(lǐng)回的話，會(huì)造成多領(lǐng)藥(口服藥病區(qū)藥房擺出后不退藥，針劑可退)，護(hù)士在復(fù)核用藥新醫(yī)囑的同時(shí)，根據(jù)藥品用法按實(shí)際情況判斷當(dāng)天需領(lǐng)用的藥品次數(shù)。
    (2)夜間醫(yī)囑非正常上班時(shí)間用藥，應(yīng)向急診藥房領(lǐng)用。選擇一條用藥新醫(yī)囑，在“夜間”選擇框中打“√”，該對(duì)應(yīng)的藥品只能在急診藥房領(lǐng)到。
    (3)增加醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)費(fèi)用醫(yī)囑復(fù)核時(shí)，可以在醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的費(fèi)用列表框中再增加費(fèi)用，如果增加的費(fèi)用對(duì)應(yīng)的是長(zhǎng)期醫(yī)囑，該費(fèi)用根據(jù)對(duì)應(yīng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的“執(zhí)行頻次”聯(lián)動(dòng)計(jì)費(fèi)。如對(duì)應(yīng)長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行頻次為BID(系統(tǒng)默認(rèn)執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)為08：00、16：00)，則該增加的費(fèi)用對(duì)應(yīng)該長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)計(jì)費(fèi)兩次。
     (4)皮試結(jié)果執(zhí)行“皮執(zhí)結(jié)果錄’功能，顯示本病區(qū)有藥物需皮試的病人列表，皮試結(jié)果為“待測(cè)”的病人以黑色字閃爍顯示：已錄入皮試結(jié)果為陰性的病人以綠色字顯示；已錄入皮試結(jié)果為陽(yáng)性的病人以紅色字顯示。對(duì)皮試結(jié)果為“待測(cè)”的病人錄入皮試結(jié)果后存盤，醫(yī)生工作站對(duì)應(yīng)的藥品醫(yī)囑的“醫(yī)生囑托”中自動(dòng)填寫入相應(yīng)的皮試結(jié)果。

基礎(chǔ)字典維護(hù)

     維護(hù)好醫(yī)囑的基礎(chǔ)字典是方便、規(guī)范錄入醫(yī)囑的有效途徑，同時(shí)也是自動(dòng)準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)、擺／發(fā)(退)藥等的基礎(chǔ)。涉及的基礎(chǔ)字典維護(hù)有：臨床藥品、用藥頻次、給藥方式、麻醉方法、皮試結(jié)果、檢驗(yàn)項(xiàng)目與模板、診療醫(yī)囑項(xiàng)目、藥品及檢療項(xiàng)目醫(yī)保對(duì)照、本院藥品字典與《藥物咨詢及用藥安全檢測(cè)系統(tǒng)》藥品對(duì)照和草藥方等。在此不建議將一些常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行組套，這樣易造成某些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生的依賴心理，并造成病人之間的醫(yī)囑雷同和不必要的差錯(cuò)。
     總之，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應(yīng)表現(xiàn)出更靈活、更合理的實(shí)用性和簡(jiǎn)便性，否則會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用。同時(shí)，處理好醫(yī)囑問(wèn)題，為醫(yī)療費(fèi)用管理、合理用藥管理、抗菌素的分級(jí)管理及臨床應(yīng)用等提供了有效的平臺(tái)，并為未來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床路徑打好必要的基礎(chǔ)。本院醫(yī)囑系統(tǒng)雖在實(shí)際使用中得到不斷完善，但還存在許多需要優(yōu)化的地方，如還未將除化驗(yàn)外的其它檢查審請(qǐng)等集成到醫(yī)囑系統(tǒng)中。醫(yī)院在電子病歷中對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)各項(xiàng)功能的改造和完善，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，同時(shí)又能規(guī)范各項(xiàng)臨床醫(yī)囑，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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