臨床路徑和電子病歷的管理探討

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一、建立和健全與實(shí)施臨床路徑有關(guān)的組織
      《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》第三條指出，開(kāi)展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組(以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組)。為此，我院成立了由院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、各試點(diǎn)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、信息科、病案室、財(cái)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人組成的臨床路徑管理委員會(huì)；同時(shí)成立了由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、質(zhì)控科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等方面專家組成的臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。此外，按衛(wèi)生部要求還成立了臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由試點(diǎn)專業(yè)的科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)人員擔(dān)任成員。

二、制定臨床路徑在電子病歷信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目標(biāo)
1、工作模式設(shè)計(jì)符合醫(yī)生護(hù)士的傳統(tǒng)工作模式。
2、便于對(duì)臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析和對(duì)比，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。
3、能夠方便快捷地記錄臨床路徑要求的各項(xiàng)內(nèi)容，提高工作效率，減少醫(yī)生護(hù)士填寫《臨床路徑表單》的大量工作。
三、臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的設(shè)計(jì)過(guò)程整個(gè)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)分為3個(gè)部分：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、流程控制模塊和統(tǒng)計(jì)分析模塊。

      基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊主要包括一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)診療類醫(yī)囑，是流程控制和分析統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)，即HIS接口配置。臨床路徑信息系統(tǒng)和HIS進(jìn)行對(duì)接主要是利用HIS的一些基本數(shù)據(jù)，達(dá)到和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑對(duì)比執(zhí)行的目的。所有診療類醫(yī)囑、病人基本信息(姓名、性別、入院日期、科別等)、臨床診斷信息(門診診斷、出院診斷等)、住院日、手術(shù)日期等數(shù)據(jù)都需要從HIS中獲取，與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑對(duì)比執(zhí)行，不符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑的醫(yī)囑須修改后才能執(zhí)行。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)主要在維護(hù)系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站對(duì)已實(shí)施的臨床路徑分類進(jìn)行維護(hù)，維護(hù)的診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

      流程控制模塊主要是醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑和對(duì)診療流程進(jìn)行控制，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，減少住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用和成本。主要包括路徑進(jìn)入和終結(jié)?；颊呷朐汉髮?duì)其進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合診斷且沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者實(shí)行路徑管理，包括標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行，即醫(yī)護(hù)版路徑的執(zhí)行，根據(jù)時(shí)程按基礎(chǔ)數(shù)據(jù)里定義的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑和HIS實(shí)際醫(yī)囑去對(duì)比，對(duì)沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行的或者額外執(zhí)行的都要給出變異原兇，并做好正負(fù)變異記錄；在執(zhí)行臨床路徑過(guò)程中如有特殊情況的患者需進(jìn)行終結(jié)的，做好相關(guān)記錄；記錄醫(yī)師、護(hù)士、患者對(duì)執(zhí)行路徑管理的評(píng)價(jià)?；颊甙媛窂降膱?zhí)行，即對(duì)進(jìn)入路徑管理的患者詳細(xì)介紹其住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃(含術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。

      統(tǒng)計(jì)分析模塊用于醫(yī)療質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容包括：住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、臨床路徑變異情況(包括正變異、負(fù)變異)、變異原因(包括醫(yī)師原因、護(hù)士原因、患者原因、系統(tǒng)原因)、臨床路徑終結(jié)原因、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、醫(yī)師評(píng)價(jià)(包括好、一般、不好)、護(hù)士評(píng)價(jià)(包括好、一般、不好)、患者評(píng)價(jià)(包括好、一般、不好)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)(包括死亡率、術(shù)后感染率、并發(fā)癥)等。

四、總結(jié)
      臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理地安排住院時(shí)間和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要、不合理的診療行為，還增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性。

      目前，臨床路徑在我國(guó)的開(kāi)展處于尚未成熟的階段，大多數(shù)醫(yī)療單位采用手工臨床路徑表，工作量大，且難以獲取對(duì)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)的定量數(shù)據(jù)，僅從路徑實(shí)施效果的角度去評(píng)價(jià)路徑的障礙和偏移較大，不但實(shí)施有難度，結(jié)果也具有片面性，難以全面反映真實(shí)情況。要真正規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，使之達(dá)到控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)護(hù)行為的目的，應(yīng)將管理過(guò)程評(píng)價(jià)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，兼顧共性和個(gè)性，從而使標(biāo)準(zhǔn)具有廣泛的適用性和權(quán)威性。而這一標(biāo)準(zhǔn)的形成需要進(jìn)行大規(guī)模的資料收集分析，這是采用手工臨床路徑文本無(wú)法進(jìn)行的。在電子病歷中實(shí)現(xiàn)臨床路徑，即從患者人院開(kāi)始就圍繞路徑展開(kāi)，定期進(jìn)行變異分析和評(píng)估，確定路徑的適應(yīng)性和合理性，及時(shí)進(jìn)行路徑變更，對(duì)于出現(xiàn)特殊情況下不宜采用臨床路徑的及時(shí)終結(jié)。與傳統(tǒng)的手工臨床路徑文本相比，減少了醫(yī)生護(hù)士填寫《臨床路徑表單》的大量工作，解決了無(wú)法用手工統(tǒng)計(jì)評(píng)估每個(gè)病人及每個(gè)流程變異分析的難題，同時(shí)符合醫(yī)生護(hù)士的傳統(tǒng)工作模式，為實(shí)施臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行了有效論證，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。