臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制研究

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      臨床路徑是一個(gè)按照時(shí)間性和順序性制定的標(biāo)準(zhǔn)診療計(jì)劃。它將特定病種進(jìn)行了診療方式的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，從治療、檢查，到手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)都進(jìn)行了有序的設(shè)計(jì)和細(xì)化，使得病患者從入院到出院都能按照標(biāo)準(zhǔn)的模式來(lái)接受治療，從而達(dá)到規(guī)范診療過程、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的目的。因此，臨床路徑的應(yīng)用，是一種有效的、規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式。
1 臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析
      臨床路徑的發(fā)展已有近2O年歷史。目前，國(guó)外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本、新加坡以及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)都有大量文獻(xiàn)報(bào)道。其中美國(guó)已有近6O 的醫(yī)院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術(shù)病種，而是從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展。
     近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)臨床路徑的理論探討和應(yīng)用研究也逐漸深入，一些大型三甲醫(yī)院開始陸續(xù)引入臨床路徑的管理模式，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床路徑的應(yīng)用，多數(shù)停留在紙質(zhì)路徑管理的階段。在書面管理模式下，臨床路徑的執(zhí)行完全靠臨床醫(yī)生的自覺行為，監(jiān)管滯后，缺乏及時(shí)的監(jiān)管手段。因此，書面臨床路徑管理方式一方面不可能完全杜絕漏診、漏治、誤診、誤治現(xiàn)象，造成醫(yī)療糾紛；另一方面，書面臨床路徑缺少信息和集成支持，缺少系統(tǒng)收集和分析變異信息和知識(shí)的支持，不能形成與知識(shí)庫(kù)相關(guān)聯(lián)的相應(yīng)工具。
       要解決這些問題，就需要將臨床路徑信息化、智能化，在醫(yī)囑電子化與病歷信息化的基礎(chǔ)上與醫(yī)院的信息系統(tǒng)充分的整合，建立有效的依從性，并在診療行為的重要關(guān)鍵點(diǎn)處設(shè)置“關(guān)卡”程序，以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。為臨床路徑提供信息和集成支持，為系統(tǒng)收集和分析變異信息提供支持進(jìn)一步縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。
2 臨床路徑系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制
    臨床路徑系統(tǒng)的使用貫穿于整個(gè)就診環(huán)節(jié)中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制涉及到包括醫(yī)生治療、護(hù)士護(hù)理、病人配合、健康教育等各個(gè)方面。臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控更加主動(dòng)、全面。主要包括以下幾個(gè)方面。
2．1 醫(yī)囑類服務(wù)監(jiān)控
      臨床路徑對(duì)醫(yī)囑類服務(wù)的監(jiān)控貫穿于整個(gè)就診過程，主要包括以下幾項(xiàng)：
     (1)合理用藥控制。臨床路徑對(duì)合理用藥的控制，不僅能對(duì)藥物的正確使用、藥物間禁忌與不良反應(yīng)進(jìn)行提示，同時(shí)對(duì)藥物劑量、用法、療程等也有規(guī)范控制。
    (2)診病項(xiàng)目監(jiān)控針對(duì)病種診療常規(guī)，對(duì)檢驗(yàn)、檢查等診療項(xiàng)目與應(yīng)用次數(shù)的規(guī)范。臨床路徑系統(tǒng)能對(duì)病種常規(guī)診療項(xiàng)目、檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范應(yīng)用，減少診療行為的盲目性、隨意性，抑制過量服務(wù)，對(duì)診療行為加強(qiáng)監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少費(fèi)用。
    (3)診治變異監(jiān)控。臨床路徑能對(duì)具體病例變異進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)臨床路徑知識(shí)庫(kù)的完善。
    (4)對(duì)各時(shí)段住院日監(jiān)控。通過對(duì)住院過程的分階段控制，包括術(shù)前檢查期、等待手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期、術(shù)前天數(shù)、住院天數(shù)等。臨床路徑的使用，能夠促進(jìn)整體醫(yī)療效率提高，從而達(dá)到減少醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)的目的。

    (5)減少住院過程中病人的無(wú)益等待時(shí)間。臨床路徑系統(tǒng)能夠針對(duì)住院流程采取一系列干預(yù)措施。如要求人院當(dāng)天將必備檢驗(yàn)、檢查開出，對(duì)檢查、檢驗(yàn)預(yù)約、手術(shù)預(yù)約規(guī)定時(shí)限，要求檢查檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)時(shí)限符合要求等。
2．2 非醫(yī)囑類服務(wù)監(jiān)控
     臨床路徑能夠?qū)Ω黝惙轻t(yī)囑類服務(wù)要求進(jìn)行監(jiān)控，包括查房要求、會(huì)診要求、病例討論要求、教育指導(dǎo)與交流要求進(jìn)行監(jiān)控心。同時(shí)，也能對(duì)各種時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控。包括檢診時(shí)限、查房時(shí)限、會(huì)診時(shí)限、術(shù)前討論時(shí)限、術(shù)后麻醉隨訪時(shí)限等。
2．3 管理監(jiān)控
     臨床路徑能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)病例變異率、病種住院日以及住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與監(jiān)控。一方面能夠?qū)β窂街R(shí)庫(kù)進(jìn)行不斷完善與更新，改善醫(yī)療行為；另一方面可提供醫(yī)療質(zhì)量管理所需的相關(guān)指標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控效率。
3 展望
    隨著以電子病歷為主體的臨床信息系統(tǒng)的建立，以及檢查申請(qǐng)、檢驗(yàn)申請(qǐng)、手術(shù)申請(qǐng)單的電子化的實(shí)現(xiàn)，臨床路徑的電子化已具備了基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)能夠提供建立臨床路徑的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，繼承實(shí)施臨床路徑的醫(yī)護(hù)_T作流信息，并且兩者之間可形成信息反饋，使得I臨床路徑系統(tǒng)與電子病歷間能夠進(jìn)行信息交互與集成。在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)間的充分整合，使醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控真正地由被動(dòng)的終末控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的環(huán)節(jié)控制，更加主動(dòng)、全面地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，達(dá)到減少醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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                                                                                                                                   (收稿日期：2O1O一04—08)