論電子病歷的法律效力

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       電子病歷一經(jīng)出現(xiàn)便表現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力，已成為醫(yī)院走向信息化的重要標(biāo)志。以往的紙質(zhì)病歷有一整套的規(guī)范體系來保證病歷的法律效力，而電子病歷的能否和紙質(zhì)病歷具有同等的法律效力還有待進(jìn)一步討論。

1 電子病歷的概念
      電子病歷(EMR)是使用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄。它反映了患者整個(gè)醫(yī)療過程，儲(chǔ)存了患者整個(gè)醫(yī)療信息，包括患者紙張病歷的醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查結(jié)果、影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等內(nèi)容¨J。由于電子病歷的使用在我國(guó)剛處于起步階段，現(xiàn)階段大多醫(yī)院所使用的電子病歷并不屬于純粹意義上的電子病歷，只是將部分的醫(yī)療信息(人院記錄、病程記錄等)錄入信息系統(tǒng)，待患者出院后將其打印并由醫(yī)師簽字后以紙質(zhì)病歷歸檔。

2 電子病歷的特點(diǎn)
2．1 醫(yī)療信息共享 電子病歷使醫(yī)療信息的共享成為了現(xiàn)實(shí)，這為將來建立個(gè)人健康檔案提供了可能。同時(shí)，電子病歷的廣泛應(yīng)用可以輕松實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)及會(huì)診的需要，方便公共衛(wèi)生部門對(duì)某些疾病監(jiān)控、預(yù)警等。
2．2 高速的數(shù)據(jù)處理 憑借強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)處理功能，電子病歷的運(yùn)用可以快速實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷的檢索、分類，通過循證的方法，發(fā)現(xiàn)存在的規(guī)律，反哺臨床和科學(xué)研究。
2．3 超大的信息容量 電子信息的存儲(chǔ)可以為醫(yī)院節(jié)省大量的空間，同時(shí)病歷保存年限的延長(zhǎng)也可以更容易地實(shí)現(xiàn)。
3 電子病歷的法律效力
      病歷記錄著患者就醫(yī)的全過程，在醫(yī)療賠償訴訟、司法鑒定、保險(xiǎn)理賠等方面起著極其重要的作用。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的法律地位明確，有病歷書寫規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的保證。然而電子病歷的法律效力如何亟須探討。
3．1 電子病歷的證據(jù)類型 電子病歷的法律效力主要體現(xiàn)為電子病歷作為證據(jù)的證明力。民事訴訟法第63條規(guī)定的民事證據(jù)類型有7類：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是通過醫(yī)師的記錄來表達(dá)和體現(xiàn)醫(yī)師的診治過程，符合書證的概念，即以文字符號(hào)圖形等形式所記載的內(nèi)容或表達(dá)的思想來證明案件事實(shí)的證據(jù) 。電子病例的內(nèi)容比紙質(zhì)病歷更豐富，甚至包括動(dòng)態(tài)的影像等，但其與紙質(zhì)內(nèi)容的性質(zhì)沒有實(shí)質(zhì)性改變，只是記錄的載體在變，因此筆者認(rèn)為如果電子病歷作為訴訟法上的證據(jù)被采納，則該證據(jù)的類型為書證。
3．2 電子病歷作為證據(jù)的“三性” 訴訟法上的證據(jù)有三要素：真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性。電子病歷要想成為訴訟中的證據(jù)，此三性必須滿足。
3．2．1真實(shí)性。真實(shí)性是指證據(jù)要保持其原始性。由于病歷書寫的特殊性要求，上級(jí)醫(yī)師可以修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。紙質(zhì)的病歷采取雙劃線的方式修改，并保持原紀(jì)錄清晰可見，而電子病歷要實(shí)現(xiàn)此功能難度較大。一旦此功能無法實(shí)現(xiàn)，即病歷修改后無法保留原來的記錄，那么電子病歷就有可能無法將病歷的原貌呈現(xiàn)出來，作為證據(jù)的證明力及病歷書寫的嚴(yán)肅性將大打折扣，同時(shí)，進(jìn)一步加劇患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)，所以，保持電子病歷的原貌是電子病歷發(fā)展壯大必要條件，也是電子病歷能否取代紙質(zhì)病歷的關(guān)鍵。
3．2．2合法性。合法性是指證據(jù)要有合法的來源、合法的形式、通過合法的途徑獲得。電子病例的合法性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：國(guó)家法律的認(rèn)可及書寫者身份確定 J。一是國(guó)家法律的認(rèn)可。雖然在有些醫(yī)院已經(jīng)開始推行電子病歷的運(yùn)用，但是國(guó)家還沒有出臺(tái)一部法律法規(guī)對(duì)電子病歷的書寫、保存等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。2010年3月1 El衛(wèi)生部新適用的
病歷書寫規(guī)范第四條規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。該規(guī)定僅僅規(guī)定計(jì)算機(jī)打印的病歷及手寫的紙質(zhì)病歷，并未涉及到電子病歷的相關(guān)內(nèi)容，所以衛(wèi)生行政部門應(yīng)該盡快出臺(tái)電子病歷的書寫規(guī)范，對(duì)電子病歷的格式書寫、保管、傳輸、封存等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)電子病歷又好又快的發(fā)展。二是書寫者身份確定。書寫者身份確定主要體現(xiàn)在書寫者
簽名上?！吨腥A人民共和國(guó)電子簽名法》第十四條規(guī)定：可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。這部法律從立法層面對(duì)電子簽名的法律效力提供了依據(jù)。同時(shí)，電子簽名法第十三條規(guī)定：電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：(1)電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有；(2)簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；(3)簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；(4)簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。只要開發(fā)的電子信息系統(tǒng)能滿足以上4個(gè)條件，做到一人一賬戶一密碼，當(dāng)事人的確認(rèn)就可以得到法律的認(rèn)可。
3．2．3關(guān)聯(lián)性。關(guān)聯(lián)性是指證據(jù)和待證事實(shí)之間有某種關(guān)聯(lián)，并且這種關(guān)聯(lián)可以作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。因關(guān)聯(lián)性與病歷是否為電子形式元特殊要求，故在此不予贅述。鑒于電子病歷在法律訴訟中的重要性，建議加快對(duì)電子病歷立法，對(duì)其格式、書寫規(guī)范、保管、封存等進(jìn)行規(guī)范化要求，使電子病歷最大程度上滿足醫(yī)患雙方的需求。
參考文獻(xiàn)
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                                                                                               (收稿日期2010—05—13；修回日期2010—11—08)
·                                                                                                                                    本文編校朱毅