電子打印病歷對(duì)病案質(zhì)量的影響

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　　我院自２００８ 年開(kāi)始全院推行電子打印病歷。在病案質(zhì)量審查中，發(fā)現(xiàn)電子打印病歷的共性問(wèn)題包括：（１）住院病案內(nèi)容雷同［１ ～ ３］ ，主要是拷貝主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史，嚴(yán)重的連體檢、病程記錄也一并整段復(fù)制；（２）簽名問(wèn)題［１ ，３ ，４］ ，原來(lái)手寫病歷中主要是上級(jí)醫(yī)生簽名遺漏，電子打印病歷增加了書寫病歷醫(yī)生的漏簽名；（３ ）打印問(wèn)題［５ ］ ：打印機(jī)不能續(xù)打印，或者醫(yī)生希望滿頁(yè)打印，造成運(yùn)行病歷打印的內(nèi)容不完整，包括醫(yī)囑單、體溫單、病程記錄，上級(jí)醫(yī)生查房不方便。（４）衍生出的問(wèn)題［２ ，３ ，６ ］ ：在年輕醫(yī)生培養(yǎng)中，依賴電腦，忽視了基本功的訓(xùn)練，不能達(dá)到記錄病理生理、反映科學(xué)思辨過(guò)程，使年輕醫(yī)生滿足于在醫(yī)療糾紛中病歷不留漏洞就好。嚴(yán)格講來(lái)，前面兩個(gè)問(wèn)題是責(zé)任心問(wèn)題，第三個(gè)問(wèn)題是設(shè)備不完善，第四個(gè)是能力和學(xué)風(fēng)的問(wèn)題。為此，我們回顧性調(diào)查了院病案委員會(huì)抽查的有問(wèn)題的病歷，與手寫病歷比較，觀察電子病歷對(duì)病案質(zhì)量的影響。報(bào)告如下：
    1　資料和方法
    1.1 病案室每月從當(dāng)月出院病案中隨機(jī)抽?。常埃?份左右，由病案委員會(huì)的專家組分內(nèi)、外科組分別審查。病案室記錄審查意見(jiàn)后交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處酌情處理責(zé)任人，再由病案室通知責(zé)任醫(yī)生返修病歷。由醫(yī)務(wù)處責(zé)令處理的病案進(jìn)入本項(xiàng)比較研究中。
    1.2 回顧２００５ 年至２００７ 年的完全手寫病歷，對(duì)照２００８ 年至２００９ 年的電子打印病歷，觀察兩組在病案質(zhì)量上的區(qū)別。問(wèn)題病案共計(jì)５１４ 份，其中完全手寫病歷２４４ 份，電子打印病歷２７０ 份。綜合審查意見(jiàn)，把電子打印病歷的差錯(cuò)原因分為純粹電子技術(shù)引起的、責(zé)任心不足引起的和業(yè)務(wù)能力不足引起的三部分，把完全手寫病歷分為責(zé)任心不足和能力不足二部分，分別加以比較。責(zé)任心不足問(wèn)題指按照要求必須完成而未達(dá)標(biāo)的。所致差錯(cuò)包括缺項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)生不簽名、邏輯錯(cuò)誤、首次病程記錄與現(xiàn)病史雷同、書寫難以辨認(rèn)與筆誤、書寫格式不正確、遺漏記錄、溝通記錄不夠等。能力不足問(wèn)題指按照資歷應(yīng)該具備的記錄、判斷、分析能力而未表達(dá)出來(lái)的。所致差錯(cuò)包括病情記錄不全、診斷和病情分析能力不足、用藥和檢查等不及時(shí)記錄和分析等。純粹電子技術(shù)應(yīng)用能力不足指復(fù)制、因?yàn)殡娔X應(yīng)用技術(shù)不熟練和程序設(shè)計(jì)不完善產(chǎn)生的直接差錯(cuò)。所引起的差錯(cuò)包括嚴(yán)重拷貝、病歷書寫醫(yī)生漏簽名、電腦誤操作、打印不全等。
    2　結(jié)果
    問(wèn)題病案共計(jì)５１４ 份，其中完全手寫病歷２４４ 例，電子打印病歷２７０ 份。手寫病歷與電子病歷差錯(cuò)比較見(jiàn)表１ 。

　　手寫病歷中，差錯(cuò)發(fā)生率平均２ ．７８ 個(gè)／份；電子打印病歷中，差錯(cuò)發(fā)生率平均１ ．９９ 個(gè)／份；說(shuō)明電子病歷的差錯(cuò)在減少。手寫病歷中比較電子打印病歷，兩組責(zé)任心差錯(cuò)卡方檢驗(yàn)卡方值１３ ．２２ ，P ＜ ０ ．０１ 。說(shuō)明電子病歷的責(zé)任心差錯(cuò)比重在下降。兩組能力問(wèn)題差錯(cuò)卡方檢驗(yàn)卡方值２ ．４８ ，P ＞ ０ ．１ 。說(shuō)明電子病歷沒(méi)有相應(yīng)地改善醫(yī)生的病歷書寫能力。在電子病歷中純電子病歷因素差錯(cuò)３２ 個(gè)，占５ ．９６％ ，兩組比較（精確概率）卡方值４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ 。說(shuō)明純電子病歷因素的差錯(cuò)確實(shí)需要注意。
    3　討論
    3.1 電子病案改善了病歷質(zhì)量　兩組資料顯示，電子病歷總體上減少了差錯(cuò)發(fā)生。原因在于電子病歷的模板引導(dǎo)醫(yī)生的工作程序，一定程度上減少了隨意工作引發(fā)的錯(cuò)誤。表現(xiàn)在因?yàn)樨?zé)任心導(dǎo)致的錯(cuò)誤減少，尤其病案首頁(yè)中差錯(cuò)的減少。
    3.2 醫(yī)師的病案書寫能力不足更顯突出
    3.2.1 責(zé)任心問(wèn)題包括缺項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤與雷同、書寫難以辨認(rèn)與筆誤等。電子病案中減少的差錯(cuò)是：病案首頁(yè)填寫缺項(xiàng)、書寫難以辨認(rèn)與筆誤；增加的差錯(cuò)是：低級(jí)邏輯錯(cuò)誤與雷同。電子病歷為醫(yī)師提供了一個(gè)強(qiáng)大的復(fù)制與粘貼功能，降低了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，特別在過(guò)去史、個(gè)人史、家族史和體格檢查中，有效地減少了因醫(yī)師筆跡潦草造成的難以辨認(rèn)或是筆誤、涂改等。也減少了病案漏項(xiàng)的可能性。因?yàn)檫@些復(fù)制與粘貼的功能，造成了相似病例的病歷內(nèi)容也相似，甚至雷同。還有很多邏輯錯(cuò)誤與低級(jí)錯(cuò)誤，如性別和年齡錯(cuò)誤、術(shù)中所見(jiàn)的非個(gè)體化等等。這些都是醫(yī)生的責(zé)任心不足而造成的。
    3.2.2 能力問(wèn)題包括業(yè)務(wù)能力不足，信息技術(shù)應(yīng)用能力的不足等［４ ，７］ 。業(yè)務(wù)能力在于醫(yī)師專業(yè)知識(shí)的理解與掌握以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，信息技術(shù)的應(yīng)用能力在于醫(yī)師對(duì)信息技術(shù)的理解與掌握。醫(yī)師專業(yè)知識(shí)與技能掌握往往跟不上年資的增加［７］ ；病案質(zhì)量監(jiān)控部門人員往往把封堵法律漏洞看得更為重要，忽視或來(lái)不及培養(yǎng)年輕醫(yī)生的病情記錄能力及綜合分析能力。信息技術(shù)的學(xué)習(xí)可經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)與練習(xí)來(lái)完善，但臨床經(jīng)驗(yàn)的積累短時(shí)間內(nèi)難以提高。電子病歷提供了各種疾病的模板化錄入，醫(yī)師可根據(jù)模板的引導(dǎo)將其重要的癥狀、陽(yáng)性體征、鑒別診斷甚至是治療計(jì)劃一步一步地完成，減少了醫(yī)師對(duì)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的依賴性，但不利于年輕醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)。
    3.2.3 純粹電子病歷因素的差錯(cuò)所占的結(jié)構(gòu)比率５ ．９６％ ，卡方檢驗(yàn)構(gòu)成比χ２ ＝ ４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ ，有顯著性意義。嚴(yán)格講也是責(zé)任心的問(wèn)題，主要成分是病歷書寫醫(yī)生的手工簽名不及時(shí)。
    3.2.4 病歷復(fù)制現(xiàn)象在運(yùn)行病歷中較多，終末病歷已經(jīng)基本看不出。在抽檢中，單份病歷不進(jìn)行橫向比較難以確定是否復(fù)制，只能將現(xiàn)病史與首次病程記錄進(jìn)行比較?，F(xiàn)病史經(jīng)常被完整地復(fù)制到首次病程記錄中，作為病例特點(diǎn)的一部分，而醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析、歸納和總結(jié)。個(gè)別嚴(yán)重的把其他病歷中的錯(cuò)誤也復(fù)制過(guò)來(lái)，甚至出現(xiàn)男女混淆、左右顛倒等原則性錯(cuò)誤。
    3.3 電子病歷可以促進(jìn)病案質(zhì)量的提高　總體來(lái)看，電子病歷減少了差錯(cuò)，２７０ 份問(wèn)題電子病歷有５３７ 個(gè)差錯(cuò)，而手寫病歷２４４ 份中有６７９ 個(gè)差錯(cuò)。相應(yīng)減少的是責(zé)任心問(wèn)題；能力問(wèn)題也在減少，但構(gòu)成比明顯提高。這符合一般的發(fā)展規(guī)律，工具的改善并不能帶來(lái)能力的必然提高，但可以減少由工具衍生的問(wèn)題。當(dāng)病案書寫能力也得到進(jìn)一步改善時(shí)，必然帶來(lái)進(jìn)一步質(zhì)的飛躍。雖然電子病案獨(dú)有的問(wèn)題有顯著性差異，但總體構(gòu)成比并不高。如果醫(yī)生能夠把電子病歷節(jié)約出的部分時(shí)間花在提高病歷書寫能力上，將為整體病案質(zhì)量的提高提供機(jī)會(huì)。電子病歷是值得進(jìn)一步應(yīng)用的。
    總之，電子病歷比手寫病歷帶來(lái)更多質(zhì)量提高的可能性，對(duì)于改善醫(yī)療質(zhì)量和提高工作效率、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要作用；存在的問(wèn)題，可以在深化提高過(guò)程中逐步解決 。
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