提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的對(duì)策和做法

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        我院自1999年實(shí)施“軍衛(wèi)一號(hào)”工程后．先后使用了電子病歷“軍衛(wèi)一號(hào)”版本和廣州軍區(qū)總醫(yī)院電子病歷版本(簡(jiǎn)稱“廣本”)，并嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行病歷的終末和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，切實(shí)體會(huì)到電子病歷格式規(guī)范、字跡清晰、書(shū)寫(xiě)快捷等優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)所提供的監(jiān)控軟件對(duì)病歷完成時(shí)限的自動(dòng)監(jiān)控也為管理人員提供了極大的方便。但是， 電子病歷版本的更新升級(jí)不能自然形成病案內(nèi)涵質(zhì)量的提高。先進(jìn)監(jiān)控軟件的應(yīng)用也不能替代專業(yè)人員的監(jiān)控與管理。病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)水平和醫(yī)療管理的全面體現(xiàn)，應(yīng)該成為各級(jí)質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點(diǎn)。
1 電子病歷版本的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題
        (1)“軍衛(wèi)一號(hào)”版本主要依靠使用Word文檔，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷自由編輯和發(fā)揮的空間較大， 文字復(fù)制極為方便，因此患者病歷上常出現(xiàn)“張冠李戴”的錯(cuò)誤復(fù)制．這些成為各醫(yī)院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。“廣本”則建立了結(jié)構(gòu)化的電子病歷， 書(shū)寫(xiě)時(shí)只能選擇編輯器系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，不能自定義，因此病歷格式更加規(guī)范，而且屏蔽了相互之間的任意復(fù)制。書(shū)寫(xiě)者對(duì)版本提供的3項(xiàng)功能模塊(住院志模塊、病程記錄模塊、其他記錄模塊)在反復(fù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上能夠逐漸熟練掌握編輯技巧。隨著收治患者病種的增加和專業(yè)術(shù)語(yǔ)的不斷豐富、知識(shí)庫(kù)內(nèi)容的不斷積累，病歷書(shū)寫(xiě)更加生動(dòng)和個(gè)性化．書(shū)寫(xiě)速度也更加快捷。
       (2)3大模塊提供了各類記錄的基本內(nèi)容，從文字上基本可以保證醫(yī)生完成格式規(guī)范的病歷：但它不能取代醫(yī)生詳實(shí)的問(wèn)病史、準(zhǔn)確的體檢、結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果及患者的個(gè)性化特點(diǎn)進(jìn)行信息的歸納整理，也不能自動(dòng)表達(dá)醫(yī)生的邏輯思維和上級(jí)醫(yī)生查房的綜合分析；使用過(guò)程中極易出現(xiàn)由于病歷模塊提供的方便，臨床醫(yī)生對(duì)模板過(guò)度依賴產(chǎn)生惰性，忽略詳實(shí)問(wèn)病史、淡化查體程序、不充分闡述診斷依據(jù)，反復(fù)粘貼鑒別診斷，制定套餐式診療方案等。其結(jié)果是雖然病歷形式規(guī)范．但內(nèi)容空洞，千人一面，沒(méi)有個(gè)性、內(nèi)涵，不能作為醫(yī)、教、研的寶貴資料。
        (3)科主任和各專業(yè)的上級(jí)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的授權(quán)口令進(jìn)入醫(yī)生工作站。完成對(duì)下級(jí)醫(yī)生病歷的審核修改，認(rèn)真履行手寫(xiě)簽字，從而完科內(nèi)的病歷質(zhì)控。但在實(shí)際操作中，醫(yī)生不能做到滿頁(yè)打印，不能在上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)及時(shí)將紙質(zhì)病歷提供給上級(jí)醫(yī)生．形成科主任單純聽(tīng)取口頭匯報(bào)：在患者出院時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量疏于審核，只簽名不審閱，甚至上級(jí)醫(yī)生口令被濫用，成為下級(jí)醫(yī)生代替上級(jí)醫(yī)生電子簽名的途徑。計(jì)算機(jī)監(jiān)控軟件的主要功能是對(duì)網(wǎng)上運(yùn)行病歷完成時(shí)限監(jiān)控，對(duì)內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控只能做到“有”或“無(wú)”的判斷，不能完成“好”或“差”的甄別。當(dāng)終末病歷歸檔，專職病案質(zhì)檢人員常常因?yàn)閷I(yè)知識(shí)類別受限，對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控力度受到限制。
2 落實(shí)病案內(nèi)涵質(zhì)控的做法
2．1 制定內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)全國(guó)病案監(jiān)控委員會(huì)的病歷質(zhì)控扣分標(biāo)準(zhǔn)．對(duì)內(nèi)涵質(zhì)量推出了具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)要求病歷內(nèi)容能夠體現(xiàn)各項(xiàng)核心醫(yī)療制度的落實(shí)情況，如三級(jí)檢診制度、術(shù)前討論制度、疑難危重病例討論制度。首次病程分析要求體現(xiàn)出“病例特點(diǎn)”、“診斷依據(jù)”、“鑒別診斷要點(diǎn)”和“診療計(jì)劃”4大要素； 表達(dá)出醫(yī)生對(duì)患者病情的詳盡分析和個(gè)性化診療方案的合理制定；上級(jí)醫(yī)生查房記錄要求體現(xiàn)扎實(shí)的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)： 對(duì)專業(yè)前沿知識(shí)有重點(diǎn)介紹：對(duì)下級(jí)醫(yī)生有針對(duì)性地指導(dǎo)和教學(xué)．并要求體現(xiàn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的講評(píng)。在更改、補(bǔ)充診斷及調(diào)整治療時(shí)體現(xiàn)充分的依據(jù)： 重要檢查結(jié)果匯報(bào)要結(jié)合臨床詳盡分析：會(huì)診記錄中要體現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的取舍及根據(jù)：危重患者記錄要體現(xiàn)各種監(jiān)護(hù)、救治醫(yī)療設(shè)施的綜合數(shù)據(jù)分析及臨床意義以及醫(yī)生對(duì)患者愈后的預(yù)見(jiàn)性，體現(xiàn)積極救治后疾病的必然轉(zhuǎn)歸，體現(xiàn)尊重患者及家屬的知情權(quán)和主觀意愿，各類有創(chuàng)診療操作醫(yī)、患雙方落實(shí)手寫(xiě)簽字。
2．2 扎實(shí)落實(shí)各級(jí)質(zhì)控
       明確規(guī)定科主任是病歷質(zhì)控小組的第一負(fù)責(zé)人．要將病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)?？苾?nèi)病歷質(zhì)控必須完成在患者出院之前和病歷出科之前。專職質(zhì)檢人員則主要負(fù)責(zé)網(wǎng)上運(yùn)行病歷的監(jiān)控， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，隨時(shí)糾正。對(duì)問(wèn)題相對(duì)集中的科室采取下科室與醫(yī)生當(dāng)面溝通．必要時(shí)下科室集中授課。終末病歷則由聘請(qǐng)的專職病案質(zhì)檢人員完成。死亡、危重、疑難病歷應(yīng)做到逐一落實(shí)質(zhì)檢，普通病歷隨機(jī)抽取出院病歷的1／3：每月全院評(píng)選優(yōu)秀病歷，評(píng)定各科室的甲級(jí)病歷率，同時(shí)公示乙級(jí)病歷的患者姓名、病案號(hào)及所在科室以及病歷缺陷的類型及原因，講評(píng)內(nèi)容在醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》上公示。
        2．3 分階段進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和缺陷的重點(diǎn)質(zhì)控由于專職質(zhì)檢人員的專業(yè)類別受限． 內(nèi)涵質(zhì)量需要借助專家的力量，分階段、有重點(diǎn)地進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和缺陷的評(píng)估(如外科死亡病歷、內(nèi)科疑難病歷、新生兒?？撇v)。首先。由病案室根據(jù)要求提取病歷，由專業(yè)對(duì)口專家分別寫(xiě)出評(píng)語(yǔ)，在此基礎(chǔ)上提煉出共性問(wèn)題，再提交專家組共同深入研討。圍繞科主任查房質(zhì)量、圍手術(shù)期安全、合理用藥、危重患者救治流程等內(nèi)容進(jìn)行專題研究，針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病歷缺陷寫(xiě)出報(bào)告． 提交醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)定期講評(píng)，并就反映出的問(wèn)題由醫(yī)療科、質(zhì)量管理科制定改進(jìn)措施。使全院醫(yī)護(hù)人員不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)、科內(nèi)質(zhì)量管理意識(shí)、病歷內(nèi)涵質(zhì)量意識(shí)。此項(xiàng)活動(dòng)也為專職質(zhì)檢人員提供了向?qū)＜覍W(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。
        2．4 加強(qiáng)培訓(xùn)。打牢基礎(chǔ)提高病案內(nèi)涵質(zhì)量不能單純依靠對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，必須同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)各類初、中級(jí)人員的“三基”培訓(xùn)H．加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的崗前教育；年輕醫(yī)生首先要完成2O份手寫(xiě)大病歷．經(jīng)科主任審核后方能得到書(shū)寫(xiě)電子病歷的授權(quán)。使他們不但掌握電子病歷的采集編輯技術(shù)，更要掌握收集病史、規(guī)范體檢、正確分析和綜合利用臨床資料的方法；避免剛剛接觸臨床就依賴模板提示完成病歷，而淡化了基本功的培養(yǎng)。
       2．5 堅(jiān)持獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣我們利用扣分所得建立了獎(jiǎng)勵(lì)基金。對(duì)優(yōu)秀病歷書(shū)寫(xiě)者及持續(xù)落實(shí)科內(nèi)質(zhì)控好的科室定期進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病歷或3份／年乙級(jí)病歷的個(gè)人在晉升職稱和專業(yè)技術(shù)等級(jí)時(shí)實(shí)行一票否決。’
3 體會(huì)
        (1)病歷質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)工程中占有重要地位，在電子病歷系統(tǒng)提供各種模板的便利條件下。格式和時(shí)限已不是主要矛盾，應(yīng)將內(nèi)涵質(zhì)量作為質(zhì)控的重點(diǎn)。
        (2)要根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和醫(yī)院的實(shí)際情況制定切實(shí)可行的內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 引導(dǎo)臨床醫(yī)生逐漸做到內(nèi)涵質(zhì)量的提高和深入。
        (3)明確各級(jí)人員的質(zhì)控職責(zé)，避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)專職質(zhì)檢人員的職能而忽視科內(nèi)質(zhì)控．避免病歷質(zhì)檢工作的滯后和局限，并在此基礎(chǔ)上采用多種形式分階段、有重點(diǎn)地開(kāi)展工作。充分利用醫(yī)院專家的力量，將病歷中存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及缺陷降到最低。
        (4)做好配套工作。如：落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，提高科主任查房質(zhì)量，利用信息化建設(shè)平臺(tái)不斷優(yōu)化醫(yī)療工作流程等。只有機(jī)關(guān)及相關(guān)職能科室密切配合，從基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量做起，才能真正提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量。
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