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基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理應用研究

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1 臨床路徑的概念
      臨床路徑(clinical pathway)是指由管理、臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)技等多學科專家共同參與,針對特定病種或病例組
合的診療流程,整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的有順序性和時間性、標準化、表格化的診療規(guī)范和醫(yī)護計劃?。臨床路徑管理的真正含義是實現(xiàn)通過計算機干預的“診療流程標;隹化的管理”,即以臨床指南規(guī)定的診療流程為依據(jù),對影響診療質量、效率、成本以及公平性的關鍵點要素進行計算機干預,監(jiān)控質量效率并遏制違規(guī)收費和過度服務。臨床路徑包含以時間為軸來展示的醫(yī)療活動/事件及干預方法、短期及長期結果記錄和變異記錄。英國NPA(National Pathway Association)組織曾明確指出,變異是臨床路徑在實際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離,包括正面變異與負面變異,前者如路徑執(zhí)行速度快或效果超出預期,后者如路徑執(zhí)行延遲或效果未能達到標;隹。如不具備記錄計劃醫(yī)療活動變異或偏離機制,就不是真正的臨床路徑,變異的記錄與分析對于改進醫(yī)療活動和更好地利用臨床路徑具有重要意義。因此,臨床路徑不僅要記錄患者所接受的服務和執(zhí)行過程,還要記錄變異,包括變異的內(nèi)容、理由、結果以及為此采取的措施。

     實施臨床路徑管理是國家或地區(qū)根據(jù)最佳臨床證據(jù)來制定本地統(tǒng)一臨床診療標準的工具。一般由臨床醫(yī)生介入并驅動,核心是將國家權威機構發(fā)布的臨床指南轉化并應用于臨床實踐的本地協(xié)議和診療流程。本地協(xié)議和診療流程是指給患者治療所采取的每一步詳細規(guī)定,是臨床路徑的實質,應由多學科團隊(醫(yī)療專家、衛(wèi)生管理機構和軟件公司)開發(fā),整合醫(yī)療權威管理部門所規(guī)定的臨床治療、質控要素和公平要素關鍵節(jié)點,隨時間軸記錄醫(yī)療事件準確信息,監(jiān)控診療流程執(zhí)行過程,并與計算機系統(tǒng)隨時通訊。實施臨床路徑管理不僅可以加強單病種診療臨床流程的規(guī)范化管理,減少患者康復延遲及醫(yī)療資源浪費,提高醫(yī)療質量與工作效率,還能發(fā)生同樣的差錯,使患者獲得最佳治療與
護理,對控制醫(yī)療成本和持續(xù)改進醫(yī)療質量都具有重要的現(xiàn)實意義。
2 臨床路徑管理與電子病歷的關系
2.1完善的電子病歷系統(tǒng)是實施臨床路徑管理的基礎2005年,美國著名咨詢公司Ga rtne r提出電子病歷能力發(fā)展階段模型(Ga rtner Gene rationsMOde1) , 總結和預測了1 990至2O20年電子病歷五個發(fā)展階段,根據(jù)每個階段的功能特征將其分別稱為:信息收集者、文檔管理者、工作助手、合作伙伴和指導老師??梢钥闯?,早期電子病歷系統(tǒng)僅作為臨床數(shù)據(jù)的電子化記錄,收集實驗室、藥房、放射科、門診和病案記錄等信息,實現(xiàn)信息收集、儲存、傳輸和查
找等功能。Ga rtne r模型預測,20年后電子病歷系統(tǒng)將能夠按照醫(yī)療規(guī)范和:業(yè)務規(guī)則,在業(yè)務流程中幫助醫(yī)生實
現(xiàn)決策判定、輔助決策和支持、藥物禁忌自動識別、治療方法提示預警和臨床路徑等應用。因此,全面建設以:臨床業(yè)務為中心的電子病歷系統(tǒng)是按照醫(yī)療規(guī)范和業(yè)務規(guī)則實施臨床路徑管理的基礎。
2.2臨床路徑管理是完善電子病歷系統(tǒng)高級功能的關鍵臨床路徑管理是電子病歷系統(tǒng)高級功能的進一步發(fā)展,也是其中的關鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)院建設以臨床業(yè)務為中心的電子病歷系統(tǒng),可以通過方便的標;隹化編輯工具、典型病歷模板制作以及多種輔助錄入方法等提高醫(yī)生病歷書寫效率。疾病的命名與診斷應符合標準化醫(yī)學術語與診斷名稱,病歷資料的存儲格式、傳輸協(xié)議等均應符合HL7 CDA等國際化標;隹。在此基礎上,監(jiān)測臨床癥狀、監(jiān)控醫(yī)療質量、管理醫(yī)療流程才能通過計算機技術輕松現(xiàn)實,并在臨床業(yè)務流程中幫助醫(yī)護人員及醫(yī)院管理人員進行輔助判定、決策支持和自動識別與預警等,實現(xiàn)臨床業(yè)務全面化臨床路徑管理。因此,電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑管理是臨床業(yè)務全面信息化管理的高度統(tǒng)一,二者不可分割。
3 真正實現(xiàn)臨床路徑管理的必要條件
3.1標準化術語應用是實施臨床路徑管理的基礎遵循國際或醫(yī)療行業(yè)信息數(shù)據(jù)標準是醫(yī)療信息能夠共享和交換的基礎。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的信息標;隹代碼,即使有統(tǒng)一和完整的電子病歷結構,也無法實現(xiàn)真正共享。目前,HL7組織發(fā)布了第一個基于XML的臨床文檔標準,即HL7 CDA標準,規(guī)定CDA是以交換為目的的臨床文檔結構和語義的文檔標記標準,以該標準構建的臨床文檔可以在HL7消息中傳輸,在異構信息系統(tǒng)中進行復雜性信息交換,在通用的瀏覽器工具中可以閱讀。CDA文檔標準有助于構建基于XML技術的高效、靈活的電子病歷系統(tǒng),使醫(yī)療文檔既能夠被計
算機處理,也能夠被人閱讀和理解,并易于檢索和信息交換。HL7 CDA標準的發(fā)布為電子病歷的共享和交換奠定了良好的基礎。
3.2專業(yè)化編譯工具是實現(xiàn)臨床路徑管理的保證HL7組織推出的HL7V3~BCDA標準都是基于XML技術的醫(yī)療行業(yè)標準,方便數(shù)據(jù)交換和信息共享。要使信息十分復雜的醫(yī)療文檔完全遵循H L7 CDA標準,應用現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML#2術標記書寫和自然敘述語言描述混合的書寫模式,必須開發(fā)一個XML編譯和解析的專業(yè)化編譯工具,在醫(yī)療文檔錄入時開始標記醫(yī)療專業(yè)術語,定義描述對象的結構和層次,將標準化醫(yī)療專業(yè)術語標記為通用的“元” ,最后保存為含有結構和層次的XML文檔。這不僅符合CDA標準,也可使異構系統(tǒng)間交換的信息相互“理解” 。也就是說,只有通過專業(yè)化編譯工具編輯和制作符合臨床工作的規(guī)范化流程,將復雜的不同類型的醫(yī)療信息整合成標準化結構數(shù)據(jù),在建立標準統(tǒng)一的醫(yī)學名稱、醫(yī)學診斷和醫(yī)療文檔前提下,才能夠保證臨床路徑管理順利實
施。因此,專業(yè)化編譯工具是實現(xiàn)臨床路徑管理的基本保證。
3.3靈活記錄變異是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要部分如前所述,變異是臨床路徑在實際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離,對其的記錄和分析對于改進醫(yī)療活動和更好地利用臨床路徑具有重要意義。當患者確立診斷后,即可進入臨床路徑管理,按照定義的臨床診斷由系統(tǒng)自動生成臨床路徑表單,醫(yī)護人員按照表單規(guī)定的模式和條目開醫(yī)囑、發(fā)藥和做處置,按照疾病的治療及轉歸結束路徑管理模式。當患者出現(xiàn)并發(fā)癥等復雜Ij缶床事件后,需要重新修訂或增加臨床診斷時,執(zhí)行臨床路徑過程中出現(xiàn)與規(guī)定路徑的變化或偏離,靈活記錄變異內(nèi)容成為完善臨床路徑表單的重要內(nèi)
容,保證臨床工作繼續(xù)進行。對變異內(nèi)容、理由、結果和相應臨床措施進行綜合分析和總結,有利于醫(yī)生提高臨床實踐經(jīng)驗和醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療質量。因此,靈活記錄變異是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要組成部分,也是醫(yī)院提高醫(yī)療管理質量和臨床決策支持的重要依據(jù)。
3.4智能病歷質量控制是實現(xiàn)臨床路徑管理必要步驟智能病歷質量控制是醫(yī)院建設電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分,也是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要手段之一。電子病歷系統(tǒng)以持續(xù)醫(yī)療質量改進(continuous quality improvement,CQI)為目標,建立智能病歷質量控制系統(tǒng),為醫(yī)院提供方便的醫(yī)療質量監(jiān)控手段和考核模型。在實現(xiàn)臨床路徑管理的過程中,系統(tǒng)需要不問斷地進行醫(yī)療過程監(jiān)控和對臨床特殊或異常事件的信息互動,以警示用藥沖突和規(guī)范醫(yī)療行為,減少醫(yī)療差錯。智能病歷質量控制是以醫(yī)療事務管理規(guī)則和疾病臨床指南為主要衡量標;隹,通過計算機技術建立醫(yī)療質量控制模型和醫(yī)療事件監(jiān)測模型,監(jiān)控I『佑床醫(yī)務人員的醫(yī)療行為,并與之進行自動消息提醒和互動,及時糾正偏差,通過“醫(yī)療規(guī)則一自動檢查~ 督促改進”這一不間斷的閉環(huán)式循環(huán)跟蹤,形成一套以電子病歷系統(tǒng)為核心的療質量智能控制和管理體系。智能病歷質量控制將在實現(xiàn)臨床路徑管理過程中對偏離“醫(yī)療規(guī)則” 的事件實現(xiàn)自動報警和消息提示,督促醫(yī)護人員及時進行變異記錄和分析,通過及時消息互動有效提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療差錯。因此,智能病歷質量控制體系構建既是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的實際需求,也是建設電子病歷系統(tǒng)的核心價值體現(xiàn),更是實現(xiàn)臨床路徑管理必不可少的關鍵步驟。
4 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理流程設計
        臨床路徑管理系統(tǒng)的流程設計要在電子病歷系統(tǒng)基礎上緊密圍繞臨床醫(yī)療業(yè)務流程,對流程中的診斷、檢查、治療措施和費用等關鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控,建立標準化病歷質量控制數(shù)字模型,實現(xiàn)系統(tǒng)與醫(yī)務人員的實時消息互動,兼顧靈活的變異記錄需求,完善的臨床路徑退出機制,支持開放性和可擴展性的設計原則,滿足系統(tǒng)之間互操作與信息集成的指導思想。具體的臨床路徑管理流程見圖1。
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                                                                                                                       【 收稿日期:2010—05—10】
                                                                                                                              (責任編輯:趙士潔)

發(fā)布:2007-04-09 11:20    編輯:泛普軟件 · xiaona    [打印此頁]    [關閉]
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