電子病歷應(yīng)用

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        改革開放30年來，隨著世界信息技術(shù)的迅速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)也取得了較大進(jìn)展，醫(yī)院管理信息化的進(jìn)程大大加快。Internet與數(shù)據(jù)庫技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息技術(shù)革命提供了可靠的科技保障。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的普遍使用，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用也正在逐步展開。電子病歷(electronic medical record，EMR)也稱計算機(jī)化的病人記錄(computerized patient record。CPR)，是以患者為中心的管理信息，是以電子化方式儲存、管理、提取、傳輸、取回的患者醫(yī)療記錄，可包括患者的生理與心理狀況記錄，取代了傳統(tǒng)紙張病歷，是包括記錄患者完整醫(yī)療信息的全部電子檔案，其主要用途為協(xié)助醫(yī)療或其相關(guān)服務(wù)。此外，電子病歷不僅僅是對患者醫(yī)療信息的集成，重要的是其具有可再利用性，成為教學(xué)、科研的資料。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的重要組成部分，其應(yīng)用將是大勢所趨。電子病歷具有許多傳統(tǒng)紙張病歷運(yùn)作和管理方式不可比擬的優(yōu)勢，在病歷生成、病歷管理、病歷存儲、教學(xué)、科研方面有著極強(qiáng)的生命力。電子病歷可以解決傳統(tǒng)病歷資料龐大、凌亂的問題，方便檢索與查詢，輔助臨床決策，并利于進(jìn)行疾病與癥狀關(guān)系的相關(guān)研究。電子病歷的合理應(yīng)用能給整個醫(yī)療團(tuán)隊帶來許多便利，不僅可以節(jié)省人力，還可以節(jié)省和充分利用更多的醫(yī)療資源。我國醫(yī)院信息化的發(fā)展可以分為3個階段：第一階段，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建設(shè)階段；第二階段，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)階段；第三階段，是建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)階段。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，目前我國大部分二甲以上醫(yī)院已經(jīng)完成了第一階段醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，近年來已經(jīng)逐漸開始向第二階段醫(yī)院臨床信息化建設(shè)進(jìn)行過渡。目前國內(nèi)的電子病歷廠商可分為3類：一是專業(yè)電子病歷軟件商如南京海泰，北京安博維等，二是提供獨(dú)立產(chǎn)品的HIS廠商如上海金仕達(dá)衛(wèi)寧，北京天健軍衛(wèi)等，這些公司一般以獨(dú)立或集成的系統(tǒng)提供電子病歷功能，三是以模塊或組件方式提供電子病歷功能的HIS廠商，這類公司為數(shù)眾多。但從另一角度來看，電子病歷的內(nèi)容和外延都不是1個產(chǎn)品能夠包括的，它涉及RIS，PACS，LIS，HMIS等所有與臨床相關(guān)的系統(tǒng)。由于我國電子病歷的研究起步較晚，目前國內(nèi)電子病歷的實現(xiàn)是將傳統(tǒng)紙張病歷通過相關(guān)的醫(yī)療信息知識數(shù)據(jù)庫完成電子化的病歷管理模式，其在實際使用中存在一些優(yōu)缺點(diǎn)。

1 電子病歷在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢
1．1 便于病歷查詢醫(yī)護(hù)人員和質(zhì)控人員可通過計算機(jī)實時調(diào)閱病歷，便于發(fā)現(xiàn)問題及督促整改，在保證病歷完成的時效性及準(zhǔn)確性的同時，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量。
1．2 節(jié)約成本降低醫(yī)院營運(yùn)成本及人事費(fèi)用，節(jié)省病案室的人力與空問。同時有助于開展醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、交流及研究。
1．3 提高醫(yī)療質(zhì)量電子病歷含有詳盡的患者病情、既往病史、過敏史、檢查和檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員可以隨時利用計算機(jī)查詢，幫助對患者的病情作出判斷，縮短診斷時間，及時制訂最合理有效的治療方案，為搶救生命贏得寶貴時間。電子病歷還支持多種智能決策功能，可以自動核查藥物使用問題，如用藥劑量的合理性、藥物過敏、重復(fù)用藥等，自動提示最佳用藥劑量，核查所開的藥物是否與患者當(dāng)前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌，確保科學(xué)合理用藥。電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的患者病歷，確保了診療方案是在充分了解患者整個病情和既往病史后作出的，而不是依賴某個醫(yī)生在某一時刻作出的診斷。
1．4 提高醫(yī)生工作效率紙張病歷是醫(yī)生用筆書
寫完成的，根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，l份完整的病歷包括人院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復(fù)抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對較少，無形中使診療水平打了折扣。重復(fù)、繁重的文字工作難免會出現(xiàn)字跡潦草的情況，而字跡潦草會導(dǎo)致護(hù)士錯誤執(zhí)行的發(fā)生，電子病歷能有效避免此類情況的發(fā)生。電子病歷可方便地進(jìn)行復(fù)制、粘貼工作，大大減少了重復(fù)工作，將醫(yī)生從繁重的文字工作中解放出來，提高了病歷書寫的效率和質(zhì)量，更有利于病歷質(zhì)量的監(jiān)控。
1．5 確保病歷書寫規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化傳統(tǒng)紙張病

歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫隨意性較大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過電子病歷統(tǒng)一管理，病歷格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化，如病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更加科學(xué)規(guī)范，可大大方便閱讀、會診和檢查等工作的進(jìn)行。通過建立病歷標(biāo)準(zhǔn)模板，方便同病種病歷的書寫。此外電子病歷通過模板的規(guī)范化，使醫(yī)生不易忽略入院記錄中的既往史、過敏史、家族史，確保病歷錄入中各種醫(yī)療制度的落實，同時對醫(yī)院本身醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、管理水平的提高均有積極的作用。
2 電子病歷在應(yīng)用中存在的問題
2．1 安全性問題病歷是患者住院期間全部病情記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行保護(hù)。醫(yī)護(hù)人員常常由于工作繁忙而忘記及時關(guān)閉醫(yī)生、護(hù)士工作站，可能導(dǎo)致非工作人員乘機(jī)進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行操作，很可能出現(xiàn)病歷被惡意修改、刪除、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，使患者隱私的保護(hù)得不到保證，損害其合法權(quán)益。
2．2 使用者的習(xí)慣問題電子病歷較傳統(tǒng)病歷在
醫(yī)院的應(yīng)用還是新生事物，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)習(xí)慣過去的紙張病歷，電子病歷的使用需要一些必要的學(xué)習(xí)，而醫(yī)護(hù)人員隊伍由于年齡、學(xué)歷、教育程度不一， 導(dǎo)致計算機(jī)操作水平參差不齊，尤其老一代的醫(yī)護(hù)人員在使用初期會出現(xiàn)許多技術(shù)性問題及操作速度較慢，學(xué)習(xí)使用電子病歷有一定困難，應(yīng)用初期會影響電子病歷效率的發(fā)揮。
2．3 存在病歷雷同現(xiàn)象  電子病歷對文本具有復(fù)制、粘貼功能，這種功能對于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確實方便許多，能提高工作效率。不過，若某些醫(yī)護(hù)人員對自己要求不嚴(yán)，大量使用現(xiàn)成的模板，對同一病種進(jìn)行大量的復(fù)制、粘貼，以致同病種病歷雷同現(xiàn)象較為明顯，不能真實反映患者的個體情況，影響了病歷的準(zhǔn)確性和后繼研究價值，醫(yī)生也難以通過病歷積累來提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患，院內(nèi)質(zhì)控人員必須加強(qiáng)監(jiān)督。
2．4 前期實施上遇到的問題
2．4．1 資金問題1個三級醫(yī)院要建立起完整的HIS系統(tǒng)，需要幾百萬元甚至上千萬元的投資，而這些投資絕大部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，所以醫(yī)院的信息化基本上是自力更生，大多數(shù)醫(yī)院采取了邊積累邊建設(shè)的方式。有些醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)方面的壓力，更愿意投資一些可以馬上產(chǎn)生效益的醫(yī)療設(shè)備，而不愿意在信息系統(tǒng)上投人巨資。
2．4．2 人才問題醫(yī)院信息化建設(shè)要得以發(fā)展落實，必須有一批從事這項工作的專業(yè)技術(shù)人才。目前，我國醫(yī)院中既懂IT、又懂醫(yī)學(xué)及醫(yī)院管理的復(fù)合型人才比較缺乏。
2．4．3 售后維護(hù)問題由于醫(yī)療信息化產(chǎn)品是1個維護(hù)性和發(fā)展性都很強(qiáng)的產(chǎn)品，大多數(shù)醫(yī)院并不具備獨(dú)立維護(hù)和升級的能力，而軟件產(chǎn)品本身具有很強(qiáng)的應(yīng)用性，所以，軟件產(chǎn)品的應(yīng)用價值很大程度上取決于售后維護(hù)的品質(zhì)。售后維護(hù)質(zhì)量和軟件應(yīng)用程度、系統(tǒng)穩(wěn)定性、安全性息息相關(guān)，選擇負(fù)責(zé)任的、有優(yōu)質(zhì)售后維護(hù)的系統(tǒng)供應(yīng)商也是系統(tǒng)實施成敗的關(guān)鍵。
        總之，醫(yī)院信息化的根本目的就是提供最大限度的醫(yī)療信息共享，為臨床診斷和醫(yī)院管理提供全方位服務(wù)。電子病歷所提供的超越傳統(tǒng)紙張病歷的功能，對于改善醫(yī)療質(zhì)量和提高工作效率、降低醫(yī)療費(fèi)用具有現(xiàn)實意義，對于尚存在的一些問題，只要加強(qiáng)管理，不斷完善，電子病歷的功能和好處會逐漸得到提高和體現(xiàn)，給醫(yī)生、醫(yī)院和患者帶來更多的益處。