電子病歷在綜合醫(yī)院的應(yīng)用與管理

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     隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)代化建設(shè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)從財(cái)務(wù)為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)向以患者為中心的臨床信息系統(tǒng)(CIS)發(fā)展，電子病歷作為臨床信息系統(tǒng)的主要標(biāo)志，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的關(guān)注熱點(diǎn)之一。我院是一所擁有1 500張床位的綜合性醫(yī)院，年收治住院患者30 000多人，近年來隨著醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，電子病歷系統(tǒng)在臨床科室中已全面使用。通過一段時(shí)間的實(shí)踐證明，電子病歷對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床工作效率有積極意義。但要使電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用中保持運(yùn)行良好、安全穩(wěn)定，本文提出幾點(diǎn)意見供  

1 完成院內(nèi)信息系統(tǒng)高度整合。是實(shí)現(xiàn)電子病歷的前提
      一份標(biāo)準(zhǔn)、合格的電子病歷，應(yīng)該是包括患者的基本信息、在醫(yī)院期間的各種醫(yī)技檢查信息(如檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病理檢查、核醫(yī)學(xué)檢查等)、輔助治療信息(如高壓氧艙治療、介入治療等)、在醫(yī)院期間的各種治療(用藥、手術(shù)、常規(guī)治療等)護(hù)理和與醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用等各類相關(guān)信息，從而達(dá)到數(shù)據(jù)全面、醫(yī)院內(nèi)傳輸通暢、資源共享的科學(xué)的現(xiàn)代化醫(yī)療信息管理。因此最終完整的電子病歷的建立，必須是在醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者管理、財(cái)務(wù)、藥品、醫(yī)生護(hù)士工作站及各個(gè)相關(guān)科室等子系統(tǒng)全部實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理的前提下進(jìn)行，消除醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)孤島J。
2 運(yùn)用可靠的數(shù)據(jù)安全技術(shù)和嚴(yán)格的管理制度。是電子病歷成功運(yùn)行的保障
       電子病歷是患者住院診療過程和健康狀況的全部記錄和總結(jié)，是醫(yī)師正確診斷、選擇治療方案的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)工作的重要資料，同時(shí)也是患者的隱私和司法依據(jù)，醫(yī)院在管理中必須保證其真實(shí)性是重中之重。因此整個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全指標(biāo)要求非常高。
      首先在管理層面，要建立一個(gè)較為完整的管理監(jiān)督制度，確保電子病歷的真實(shí)性。如實(shí)行電子病歷分級(jí)保密管理，建立用戶名、密碼及權(quán)限，對(duì)查閱、輸人、修改電子病歷要有嚴(yán)格的管理制度和分級(jí)授權(quán)責(zé)任制度，確保誰書寫誰簽名，任何人不得隨意修改和查閱電子病歷。
      其次在文件保存層面，采用加密存儲(chǔ)格式，文件在存放和傳輸過程中確保安全；可以把病歷在不同時(shí)間修改的結(jié)果進(jìn)行比較。并在不同的地方用不同的顏色或者樣式進(jìn)行顯示。提醒醫(yī)生哪些內(nèi)容做過修改。采用三級(jí)更改制度，住院醫(yī)生在完成病歷書寫后，保存，在保存的環(huán)節(jié)中做出的修改不會(huì)留下痕跡；當(dāng)住院醫(yī)生完成病歷書寫后，提交給上級(jí)醫(yī)生檢查，提交后的病歷住院醫(yī)生是沒有權(quán)限再修改的。上級(jí)醫(yī)生檢查到不符合項(xiàng)進(jìn)行修改，修改后會(huì)留下痕跡；痕跡保留可以保證病歷數(shù)據(jù)的合法性。
      最后在系統(tǒng)層面，對(duì)已簽名的記錄不能刪除；建立系統(tǒng)工作日志，記錄登陸、退出、書寫、修改、保存、簽字、打印等操作并建立系統(tǒng)工作日志備份機(jī)制。在存儲(chǔ)機(jī)制上要建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。對(duì)過期患者的病歷，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔，對(duì)需要提取的病歷，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具，在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀態(tài)。通過建立各種技術(shù)和管理舉措。來較好地解決電子病歷的安全性，從而保證病歷信息的真實(shí)性。
3 采用結(jié)構(gòu)化處理方式．進(jìn)行病歷書寫。是實(shí)現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)
      患者信息具有復(fù)雜多樣性和醫(yī)生描述自主性的特點(diǎn)，特別是在大型綜合醫(yī)院中?？戚^多的情況下，電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)對(duì)患者信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、加工和服務(wù)，必須首先解決將無序的患者信息有序化，這是電子病歷的基礎(chǔ)，也是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求。因此在電子病歷中，要依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，采用標(biāo)準(zhǔn)化和功能細(xì)化的方法將患者信息進(jìn)行交互的操作方式，另一方面為實(shí)現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了基礎(chǔ)。
4 選擇專用編寫器。是實(shí)現(xiàn)電子病歷的關(guān)鍵
     患者信息在不同的錄入過程中其所定位置不明確，內(nèi)容不完全相同，加上漢字編碼本身的特殊性，很難確定其數(shù)據(jù)編輯規(guī)則。這種數(shù)據(jù)的隨意性導(dǎo)致傳統(tǒng)的漢字編輯器無法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確定位、模糊識(shí)別及自動(dòng)存取，致使大量重復(fù)的患者信息無法自動(dòng)完成，信息資源無法共享，質(zhì)量監(jiān)控?zé)o法實(shí)現(xiàn)，打印無法進(jìn)行續(xù)打和清潔打印，以及特殊模板無法使用等技術(shù)問題。

     電子病歷的技術(shù)核心是病歷編輯器，它是所有入院記錄、病程記錄、申請(qǐng)單、知情文件、其他記錄、護(hù)理文書、圖文診療報(bào)等，由臨床醫(yī)生直接記錄內(nèi)容的工具，是患者信息記錄的難點(diǎn)，另外還可實(shí)現(xiàn)電子病歷帶來的各種功能擴(kuò)展和信息服務(wù)。目前，各家電子病歷都在開發(fā)便捷使用的編輯器，作為產(chǎn)品的核心。我院使用的電子病歷編輯器支持XMI 書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，支持類似MSWORD所見即所得的編輯方式，允許對(duì)病歷內(nèi)容的版式外觀進(jìn)行控制，使病歷的版式外觀很具有人性化，其易用性和方便性很容易為廣大醫(yī)護(hù)人員接受，同時(shí)可一直保持電子版和紙張版的一致性，在任何時(shí)候，可以通過紙張輸出病歷的原來格式，還支持表格、圖形、圖像標(biāo)注和上下角標(biāo)的處理，可以解決一些?？撇v的特殊要求。
5 建立全院通用模板。保證應(yīng)用電子病歷的成效

     在電子病歷系統(tǒng)正式運(yùn)行前，必須制作各種標(biāo)準(zhǔn)化的模版，以利于規(guī)范醫(yī)療文件、方便信息的錄入電子病歷系統(tǒng)需用大量的病歷模版，其制作是否合理、制作的種類多少，將直接關(guān)系到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的成效。我院醫(yī)療?？七_(dá)40個(gè)以上，差別各異。為此，我們嚴(yán)格按照《吉林省病歷書寫基本規(guī)范》的要求制作模版，成立了由各?？茦I(yè)務(wù)骨干組成的工作小組，經(jīng)過反復(fù)討論，最終確定了適合我院的共用模版；同時(shí)針對(duì)各臨床科室的專業(yè)特點(diǎn)，通過學(xué)習(xí)病歷或典型病歷，利用專用的編輯器獲取有代表性的內(nèi)容作為不同專科使用的專用模版。各類模版都經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核、批準(zhǔn)后方能使用
6 構(gòu)建強(qiáng)大的在線幫助“知識(shí)庫”是輔助醫(yī)生提高臨床決策水平的有效途徑
     電子病歷中提供了在線“知識(shí)庫”，用戶可以隨時(shí)訪問。從而起到提高醫(yī)療水平的作用。知識(shí)庫主要來源于國際、國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)或名稱，衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范，各學(xué)科的經(jīng)典著作等。主要用于輔助臨床診斷和治療、輔助檢查結(jié)果分析、輔助合理用藥、輔助療效判斷等。
7 做好相關(guān)人員的培訓(xùn)。是實(shí)施電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的重要保障之一
      醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)設(shè)施完成以后，必須做好對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)工作，這是實(shí)施電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的重要保障之一。首先設(shè)專門人員負(fù)責(zé)做好相關(guān)人員的培訓(xùn)工作，做到有計(jì)劃、有目標(biāo)、理論和實(shí)際相結(jié)合。使他們掌握使用技能和相關(guān)知識(shí)，提高他們的法律意識(shí)、工作責(zé)任心，充分認(rèn)識(shí)電子病歷管理的特殊性和重要性。堅(jiān)決做到不參加培訓(xùn)不準(zhǔn)上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括軟件的使用和注意事項(xiàng)、醫(yī)院對(duì)電子病歷管理的制度、有關(guān)的法律法規(guī)等。從而保障了電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用的過程中暢通、安全。
      總之，隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，我們要特別注意以上幾個(gè)問題加以改善，這對(duì)提高病歷質(zhì)量，提高醫(yī)院各科的工作效率以及診治水平都會(huì)有幫助的。
 參考文獻(xiàn)
[1] 葛海波．電子病歷一醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2004，2(1o)：30．
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                                                                                                             [收稿日期：2010—05—04 編校：康贏]