醫(yī)保轉(zhuǎn)向控費

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      “截至20l0月底，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達~：fJ4．24{Z,人，新農(nóng)臺參保人數(shù)達到8．351"L人。”在這些官方數(shù)字背后，新農(nóng)合、神木、診斷相關(guān)組(DRG)、電子病歷、臨床路徑、醫(yī)保托商等關(guān)鍵詞影響了整個醫(yī)療行業(yè)。但是，在這些關(guān)鍵詞背后，2010年的醫(yī)療保障卻始終在“花錢”和“省錢”之間糾結(jié)。
       新農(nóng)合是擺在中國醫(yī)療衛(wèi)生決策者面前的“甜蜜煩惱”。在201O年，新衣合基金的籌資水平達到了前所未有的
200元，其中農(nóng)民個人負擔(dān)30元。根據(jù)“十二五”規(guī)劃，到2Ol5年，這個數(shù)字將達到3【)(】元。衛(wèi)生部部長陳竺說：“我們原來沒有錢，現(xiàn)在是錢太多了，必須得控費!”
     錢多的問題只存在于新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險卻在為如何節(jié)省醫(yī)療費用而頭痛。20lO年年初，衛(wèi)生部用臨床路徑打出了控費的第一拳。
l    臨床路徑對控費到底有多大影Ⅱ向?這是一個根本問題。北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心主任、院長助理劉帆認為，“臨床路徑對于醫(yī)院的費用基本沒有影響。因為臨床路徑的收費標準是醫(yī)院自己制定的，就是由后付換成預(yù)付而已。換句話說，每個醫(yī)院由于地區(qū)經(jīng)濟水平和藥品、檢查設(shè)備的差別，都在制定各自的臨床路徑。盡管要以衛(wèi)生部發(fā)布的l l2種病種為基礎(chǔ)，但是每個病種的定價是不統(tǒng)一的，所以醫(yī)院都在用原來的收入標準來定價，對控費沒有太多作用。在公立醫(yī)院仍然要靠盈利來維持生存和發(fā)展的今天，和在國家推行藥品零差率、醫(yī)院不再以藥養(yǎng)醫(yī)的明天，誰來補償醫(yī)院的資金缺口?臨床路徑的作用應(yīng)該是規(guī)范醫(yī)生診療行為和引領(lǐng)支付方式改革方向的技術(shù)，而不是直接的控費手段。”
     控費的第二拳是支付方式改革。黑龍江、北京、寧夏等地醫(yī)院積極嘗試DRG系統(tǒng)的建立，DRG病種迅速增加。黑龍江省牡丹江市將DRG病種擴展到了600種。但是，德國醫(yī)療保險DRG專家Hubert認為，缺乏全國統(tǒng)一的標準和規(guī)劃仍然是制約中國DRG發(fā)展的主要瓶頸。各地疾病譜不同，藥品和耗材各異，連病名部千差萬別。另外，中國的基本醫(yī)療保險基金仍未達到省級統(tǒng)籌，這些都為支付方式改革以及建立全國統(tǒng)一的支付系統(tǒng)設(shè)置了障礙。
    全國統(tǒng)一的支付標準和醫(yī)保基金不好建立，各地政府便在管理體制上轉(zhuǎn)向自主探索。2010年，各地紛紛嘗試將醫(yī)?；鹞薪o商業(yè)保險公司經(jīng)辦，其中洛陽和湛江經(jīng)過了幾年的探索，形成了可供借鑒的托管模式。然而，在全國
122個縣區(qū)政府正在嘗試新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的繁榮背后，這種模式是否具有持續(xù)繁榮的土壤?
     社會醫(yī)療保險托管的目的是要實現(xiàn)社會醫(yī)療保險出資人和管理人的分開，即管辦分開，從而實現(xiàn)從前政府所無法做到的，特別是對醫(yī)保基金的專業(yè)化管理。而目前的商業(yè)保險公司更多的是在執(zhí)行政府交給的任務(wù)，在政策制定和基金籌集決策上沒有發(fā)言權(quán)。另外，相應(yīng)激勵政策的缺乏也使得商業(yè)保險公司沒有主動控制醫(yī)療費用
的動力。同時，參與藥品定價談判的經(jīng)紀人機制也亟需建立。

     我們不敢奢望依靠上述舉措即能把吞噬醫(yī)療費用的黑手徹底斬斷。畢竟這些舉措都是舶來品，外國人依然在用這些招數(shù)，和醫(yī)療費用的劇增與形形色色的欺詐進行著激烈搏斗。中國醫(yī)療保障的道路還有很長。