電子病歷是醫(yī)院檔案發(fā)展的趨勢

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       醫(yī)藥衛(wèi)生檔案是指在醫(yī)藥衛(wèi)生工作中從事醫(yī)療、防疫、科研、教學(xué)、藥品管理、衛(wèi)生行政管理以及其他各項工作中形成的、具有保存價值的各種文字、圖表、聲像以及其他不同載體、不同形式的歷史記錄。病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生檔案的一種， 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。1991年3月9日衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》第16條第2款第13項規(guī)定， “住院及門診病歷和各種檢查的申請單、報告單、登記本以及病理切片、照片、圖紙、x線片等” 屬于醫(yī)藥衛(wèi)生檔案，應(yīng)歸檔并“單獨(dú)存放保管” ?！掇k法》第 3條規(guī)定，病歷作為醫(yī)藥衛(wèi)生檔案，是“國家檔案的重要組成部分，是國家寶貴的資源” 。隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展． 醫(yī)院電子病歷檔案 (EMR)為醫(yī)院管理提供了快捷、簡便、準(zhǔn)確、靈活的信息服務(wù)。已被衛(wèi)生部門關(guān)注、重視和使用。由于紙質(zhì)病歷檔案的歸檔管理、方法、標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能完全適應(yīng)于電子病歷的歸檔和管理． 因此，電子病歷成為了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展趨勢。

       根據(jù)美國病案研究所對電子病歷的定義：

     “電子病歷是一個醫(yī)療企業(yè)存儲病人信息的場所，得到數(shù)字化電腦輸入的支持，并與其他信息源合并成為一個整體。” (1)電子病歷是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息載體，是由醫(yī)護(hù)人員客觀、完整、連續(xù)記錄病人病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，亦是醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的重要部分。

一、與傳統(tǒng)病歷相比電子病歷具有以下優(yōu)勢：

(一)有利于提高工作效率

        1、節(jié)省時間。傳統(tǒng)書寫一份病歷耗費(fèi)時間比較長，并且因個人風(fēng)格不同，難以規(guī)范。使用電子病歷后，通過方便的錄入與編輯和典型病歷模板， 自動打印輸出， 自動計算與統(tǒng)計，大大地提高病歷書寫效率。計算機(jī)自動處理醫(yī)囑也取消了護(hù)士的轉(zhuǎn)抄工作，上級醫(yī)師在審閱時亦可以同時進(jìn)行修改，使整個醫(yī)療過程方便快捷。

        2、字跡清晰規(guī)范。傳統(tǒng)病歷以手工書寫為主，個人的字體和表達(dá)存在差異，加上工作量的繁重導(dǎo)致很多醫(yī)生書寫的病歷字跡潦草難以辨認(rèn)，醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)以及醫(yī)患之間交流產(chǎn)生困難，甚至有歧義或誤解。使用電子病歷可以用規(guī)范的格式、字體來表達(dá)。避免了字跡不清晰造成的糾紛或矛盾。在出現(xiàn)個別錯別字需要修改的情況下，亦不需要重新謄寫，大大節(jié)約了病歷書寫的時問，亦有效地避免了“刮擦涂”等違規(guī)現(xiàn)象。

       3、便于檢索查閱。傳統(tǒng)借閱病歷需要到病案室先進(jìn)行檢索，然后再去查找紙質(zhì)病歷擋案。使用電子病歷管理系統(tǒng)后，有利于檢索審查，醫(yī)師可以在任何一臺聯(lián)網(wǎng)的電腦上查找所需要的病歷，大大的提高了環(huán)節(jié)的效率。特別是在病案討論和多科室聯(lián)合大會診中，利用電子病歷與多媒體技術(shù)相結(jié)合，會取得更好的效果。管理部門亦可以隨時對全院各科室患者的病歷進(jìn)行調(diào)閱與檢查，及時發(fā)出整改意見和督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，充分發(fā)揮其檢查指導(dǎo)和監(jiān)督功能。

 (二)有利于提高工作質(zhì)量

      1、依據(jù)充分。傳統(tǒng)的病歷記載的診療經(jīng)過隨意性比較大，沒有固定的程序，只能根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行診療，而患者的既往病史也僅依靠患者或家屬的陳述，可靠性比較弱。而使用電子病歷具有規(guī)范化的格式和程序，減少了診療工作中的隨意性，醫(yī)生可以隨時調(diào)出患者既往住院資料，來了解患者既往的病史，同時亦可以幫助醫(yī)生尋求同類疾病治療處理的參考方案。同時為了確保病歷資料的完整、及時、可靠，電子病歷可利用信息技術(shù)，使文字、圖像、聲音結(jié)合起來，可以更生動真實(shí)地反映病情及治療效果。如：x線、MRI等影像資料用電子信息保存，也能確保醫(yī)療信息的需要。

      2、便于監(jiān)控。傳統(tǒng)職能管理部門以及上級醫(yī)師對病歷的監(jiān)控是必須通過翻閱病歷的形式來實(shí)現(xiàn)，而目前的狀況是逐漸發(fā)展成一種被動的監(jiān)控也就是說只有在接受檢查的時候才會進(jìn)行病歷的質(zhì)控，平時的工作中幾乎是一片空白，這樣病歷的質(zhì)量是得不到保障的。而采用電子病歷管理系統(tǒng)后，上級醫(yī)師可以通過系統(tǒng)了解全部的病歷情況，并可以直接審閱和修改。質(zhì)量監(jiān)控管理部門亦可以通過監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時觀察到病歷書寫的情況，對于未能在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行書寫的情況及時追蹤和反饋，大大增強(qiáng)了監(jiān)管力度。

      3、編碼準(zhǔn)確。傳統(tǒng)的ICD編碼是在病歷歸檔后，再書寫在病歷上；對于診斷不確切的ICD編碼，需要與臨床醫(yī)師進(jìn)行再次確認(rèn)。而I臨床醫(yī)師對ICD編碼又不十分熟悉，有時甚至?xí)a(chǎn)生錯誤的認(rèn)識。實(shí)行電子病歷后，在醫(yī)生進(jìn)行書寫診斷時， 自動生成ICD編碼，對于沒有ICD編碼的診斷，被認(rèn)為是無效診斷，這樣亦規(guī)范了診斷內(nèi)容，便于醫(yī)政管理。

 (三)有利于節(jié)省運(yùn)營成本

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》對住院病歷管理的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的住院病歷保存期不得少于三十年。這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辟空間對歷年患者的病歷進(jìn)行保管，在人力、物力、環(huán)境上需要很大的投入。推行電子病歷后，對于年住院超過2萬人次的醫(yī)院， 每年只需要幾張 DVD光盤就可滿足所有的信息存儲，l臺標(biāo)準(zhǔn)配置的服務(wù)器直接可以存放2O年的電子病歷(2)

二、電子病歷發(fā)展病歷存在的問題及對策

        雖然電子病歷有很廣的發(fā)展前景，我國電子病歷的應(yīng)用也很熱，南方一些地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)將有沒有電子病歷作為HIS招標(biāo)的人圍條件之一，但與醫(yī)院對優(yōu)秀電子病歷產(chǎn)品的需求相比，國內(nèi)公司在這方面的研發(fā)投入還明顯不足，電子病歷在我國剛剛起步，由于認(rèn)識和實(shí)踐上均存在不足，所以電子病歷仍存在很多的問題和缺陷，需進(jìn)行進(jìn)一步的整改。

       目前電子病歷主要存在的問題是表現(xiàn)形式上只限于文字的處理，沒有真正體現(xiàn)出計算機(jī)管理的優(yōu)勢，不利于信息的檢索，傳遞與共享。醫(yī)生在編寫病歷時套用模板，不認(rèn)真修改編寫原有病歷模板，只做簡單的復(fù)制粘貼，這樣就會出現(xiàn)電子病歷重復(fù)的現(xiàn)象，病歷特點(diǎn)、癥狀和體征出現(xiàn)混淆。由于對電子病歷的修改不會留下任何的痕跡，有些不及時的記錄和治療情況以及不真實(shí)的修改，使得病歷缺乏真實(shí)性和法律權(quán)威性。

       電子病歷的出現(xiàn)及發(fā)展是醫(yī)院檔案發(fā)展的趨勢，作為信息時代的產(chǎn)物，電子病歷在我國剛剛起步，我們的地在病歷還需要跨越技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)兩道坎，找到能夠兼顧臨床和科研需求的方法 (3)。涉及到的幾個關(guān)鍵技術(shù)研究包括：半結(jié)構(gòu)化框架與模板的關(guān)系、術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化問題、專科病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化模板的研究等。在現(xiàn)行法律法規(guī)的框架下建立電子病歷編寫和錄入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范設(shè)計，加強(qiáng)電子病歷的管理。規(guī)范病歷形成過程中的各種制度，要制定新的電子病歷質(zhì)量考核考評條例，確保各項記錄編寫錄入的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。同時提高相關(guān)認(rèn)識，加強(qiáng)對病歷書寫的管理和監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)：

1、趙燕燕等． 電子病歷利與弊的探討．上海中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)學(xué)報，2008。5：84—85．

2、符慶丹． 電子病案管理發(fā)展的必然趨勢[J]中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，9(12)：281—282．

3、何雨生．電子病歷應(yīng)用需跨越兩道坎．中國醫(yī)藥導(dǎo)報．2007，13：26—27．