電子病歷運(yùn)維與醫(yī)療質(zhì)量管理

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      如何通過(guò)對(duì)電子病歷的事前控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，有效規(guī)避電子病歷運(yùn)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的新問(wèn)題，充分利用電子病歷規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索、資源共享等優(yōu)勢(shì)¨ 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，是電子病歷實(shí)施過(guò)程中醫(yī)院管理部門(mén)面臨的新課題。我院從2008年初開(kāi)始實(shí)施電子病歷，2009年一季度基本完成，在電子病歷質(zhì)控方面開(kāi)展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1．1 研究規(guī)范電子病歷研發(fā)之前我們首先對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究，重點(diǎn)包括江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(第四版)》、江蘇省《<病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范>若干問(wèn)題的說(shuō)明》、《江蘇省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)[2006]》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》以及醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)照以上規(guī)范，結(jié)合電子病歷的特點(diǎn)，明確電子病歷質(zhì)控的重點(diǎn)。
1．2 查閱文獻(xiàn)相關(guān)資料顯示，電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷為：疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)不規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員漏簽名；人院記錄的現(xiàn)病史不全面、主訴不規(guī)范、個(gè)人史簡(jiǎn)單、既往史簡(jiǎn)單或前后矛盾；首次病程記錄的病例特點(diǎn)冗長(zhǎng)無(wú)重點(diǎn)；出院記錄的診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單；過(guò)分依賴(lài)模板或復(fù)制粘貼功能，各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同，病歷內(nèi)在質(zhì)量不高，超時(shí)或提前完成病歷記錄。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)滯后、軟件本身問(wèn)題、醫(yī)院管理者對(duì)電子病歷缺乏深刻的認(rèn)識(shí)和有效的監(jiān)控手段也是影響電子病歷運(yùn)行和醫(yī)療質(zhì)量管理的重要因素J。結(jié)合規(guī)范、查閱資料和我院運(yùn)行的實(shí)際，信息處協(xié)同醫(yī)務(wù)處制定了電子病歷質(zhì)控點(diǎn)。
1．3 模板審核我院實(shí)行模板制作三級(jí)審核流程，即模板必須經(jīng)過(guò)個(gè)人、科主任和醫(yī)務(wù)處三級(jí)審核后方可投入使用。
1．4 完善診斷和手術(shù)名稱(chēng)為確保各種表單所填寫(xiě)診斷和手術(shù)名稱(chēng)規(guī)范，醫(yī)院對(duì)正在使用的ICD一10和ICD—S庫(kù)進(jìn)行了完善并針對(duì)臨床醫(yī)生組織統(tǒng)培訓(xùn)。
1．5 研發(fā)測(cè)試和培訓(xùn)在電子病歷本地化研發(fā)和測(cè)試過(guò)程中，信息處圍繞電子病歷質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行方案制定并重點(diǎn)測(cè)試和培訓(xùn)。
1．6 制定規(guī)范在上述工作的基礎(chǔ)上，參照相關(guān)資料，結(jié)合電子病歷推廣過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，制定了《蘇北醫(yī)院電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，其中重點(diǎn)對(duì)電子病歷的權(quán)限管理、打印流程、病歷歸檔調(diào)閱等進(jìn)行了明確規(guī)定。
2 環(huán)節(jié)控制
2．1 格式提醒包括哪些表單該另立標(biāo)題(標(biāo)題居中)，哪些表單該另立專(zhuān)頁(yè)。尤其是對(duì)一些細(xì)節(jié)進(jìn)行了特別關(guān)注，如病程記錄1行內(nèi)容記錄超過(guò)1/2，醫(yī)師換行右頂格簽字；而病程記錄1行內(nèi)容記錄不超過(guò)1/2，則醫(yī)師必須同行右頂格簽字。
2．2 時(shí)間提醒病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定部分病歷記錄必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如入院記錄必須于入院24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須8小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師審簽必須于72小時(shí)內(nèi)完成等。系統(tǒng)通過(guò)預(yù)設(shè)置，提前以短信提醒當(dāng)事醫(yī)生，過(guò)期被鎖定的病歷，需要到醫(yī)務(wù)處說(shuō)明原因“解鎖”后方可繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。該記錄同時(shí)作為歷史記錄保存供考核時(shí)參考。
2．3 表單內(nèi)在質(zhì)控一是病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化控制：如首程記錄必須包括診斷依據(jù)及診斷、主要鑒別診斷、診療計(jì)劃，該部分內(nèi)容缺省，系統(tǒng)將拒絕存盤(pán)。二是男性病人人院記錄自動(dòng)隱藏月經(jīng)史和生育史、婦科體檢內(nèi)容。三是新人院和手術(shù)病人必須連續(xù)記3天病程錄，病危病人必須每天至少記1次病程錄等。四是所有表單提交之前，根據(jù)需求，或做空項(xiàng)提醒，或者拒絕提交。
2．4 表單間質(zhì)控一是術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和手術(shù)記錄4表單之間相關(guān)內(nèi)容自動(dòng)關(guān)聯(lián)。醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)，如果未完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書(shū)和手術(shù)知情同意書(shū)，系統(tǒng)予以自動(dòng)提醒。二是基本信息一次填寫(xiě)，所有表單共享。
2．5 記錄內(nèi)容質(zhì)控如主訴超過(guò)20字予以提醒；糖尿病病人家族史描述；肝硬化病人煙酒嗜好描述；哮喘病人過(guò)敏史描述? ?
2．6 合理用藥監(jiān)控除嵌人合理用藥軟件，對(duì)配伍禁忌、超劑量使用、特殊人群用藥給予提醒外，系統(tǒng)提供住院病人二聯(lián)、三聯(lián)使用抗菌藥物查詢(xún)平臺(tái)，質(zhì)控部門(mén)根據(jù)該平臺(tái)提供的數(shù)據(jù)，查詢(xún)病人的藥敏試驗(yàn)、病程記錄是否規(guī)范。
2．7 表單查詢(xún)平臺(tái)該平臺(tái)主要用于質(zhì)控部門(mén)對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題集中監(jiān)管，如查詢(xún)指定時(shí)間段撰寫(xiě)的所有首程或手術(shù)記錄，供質(zhì)控專(zhuān)家檢查內(nèi)在質(zhì)量。
2．8 質(zhì)控反饋平臺(tái)對(duì)查出的質(zhì)量問(wèn)題通過(guò)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布和反饋。
2．9 質(zhì)量考核平臺(tái)建立在院病歷質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)并支持動(dòng)態(tài)維護(hù)，主要用于對(duì)在院病歷進(jìn)行評(píng)分考核。
2．10 手術(shù)分級(jí)管理一方面根據(jù)手術(shù)級(jí)別和醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)給予提醒。同時(shí)系統(tǒng)可以根據(jù)手術(shù)級(jí)別分類(lèi)查詢(xún)?cè)谠翰∪?，供質(zhì)控人員對(duì)重點(diǎn)病人重點(diǎn)監(jiān)控。
2．1 1 病歷安全管理通過(guò)嚴(yán)格的權(quán)限設(shè)置、有痕修改、用戶(hù)名和密碼管理達(dá)到保證病歷安全的目的。
2．12 優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)是電子病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，對(duì)電子病歷使用過(guò)程中出現(xiàn)的不足和缺陷環(huán)節(jié)不斷改進(jìn)。
3 終末控制
3．1 藥品使用控制平臺(tái)一是按醫(yī)療組定期統(tǒng)計(jì)藥占比、進(jìn)口藥品占比、推薦用藥占比、出院病人人均藥品費(fèi)和I類(lèi)切口抗菌藥物使用情況，并根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。二是利用“雙糾平臺(tái)”對(duì)藥品使用情況進(jìn)行排序，排序結(jié)果由醫(yī)務(wù)處組織專(zhuān)家討論，對(duì)連續(xù)排序位居前列的藥物暫停使用，對(duì)連續(xù)排序位居前列的醫(yī)師由紀(jì)委、醫(yī)務(wù)處、藥劑科聯(lián)合進(jìn)行誡勉談話(huà)。
3．2 質(zhì)控反饋平臺(tái)質(zhì)控人員對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺(tái)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行發(fā)布和
反饋。
3．3 質(zhì)量考核平臺(tái)建立出院病歷質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)并支持動(dòng)態(tài)維護(hù)，主要用于對(duì)抽查的出院病歷進(jìn)行評(píng)分考核。
3．4 完善電子病歷歸檔調(diào)閱。
3．5 落實(shí)相應(yīng)的管理制度、獎(jiǎng)懲辦法、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。
4 展望與討論
      如何防止電子病歷運(yùn)行過(guò)程中過(guò)度依賴(lài)模板，有效預(yù)防復(fù)制拼接是目前電子病歷運(yùn)行過(guò)程中的比較突出的問(wèn)題。電子病歷在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中的法律地位和公信力不明朗，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》未能窮盡《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中某些條款，致使醫(yī)院在電子病歷實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中還面臨很多問(wèn)題。如何更好地利用電子病歷為科教研服務(wù)，電子病歷如何適用病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管動(dòng)態(tài)變化的需求，如何實(shí)現(xiàn)臨床路徑與電子病歷的有機(jī)整合，如何實(shí)現(xiàn)區(qū)域電子病歷共享??是未來(lái)研究電子病歷要關(guān)注的主要問(wèn)題。
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