電子病歷的特點及在臨床教學中的應用

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1 紙質(zhì)病歷的缺陷
        紙質(zhì)病歷的歸檔、整理、保存、使用、傳送及管理均較困難，且容易丟失。由于書寫的內(nèi)容是自由文體形式，所以其順序和記錄格式因人而異，欠規(guī)范，而醫(yī)生的潦草字跡也使得他人難以閱讀；內(nèi)容可能不完整，或意思模糊；記錄的不準時易使部分信息缺失；無法同時將信息傳遞給不同部門醫(yī)務人員，無法滿足醫(yī)務人員全面了解病人就診情況，跨院醫(yī)療資源不能共享，加上不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議等，使得病歷內(nèi)容無法更有效地滿足研究和教學所需。

2 電子病歷的特點
基金項目：中南大學本科教育教學改革項目(2006)；中南大學湘雅三醫(yī)院教改項目(2007)
作者單位：中南大學湘雅三醫(yī)院(湖南長沙410013)
作者簡介：楊作成，湖南新邵縣人，博士，教授，主要從事兒科學臨床與教學工作。

       電子病歷傳送速度快，共享性好，存貯容量大，使用方便，成本低，為醫(yī)院管理提供了方便。用其模板及電腦的復制功能，能將相應的內(nèi)容進行編輯、整理，且在書寫病歷時不易產(chǎn)生漏項。在綜合性的教學醫(yī)院，分科細、專科性強，一個病區(qū)常常只有幾種常見病，診治過程相近，病程記錄的內(nèi)容也有相似之處，建立模板后，醫(yī)生只需稍作改動就可完成病歷，同時又可隨時對電子病歷進行修改，操作靈活簡便，提高了工作效率，減少了醫(yī)師的工作量，使醫(yī)生能將更多的時間和精力投入到病情的觀察和分析中。因而電子病歷真正達到了快捷、方便、省時的目的，能留出時間與患者交流或作其他工作，有利于改善醫(yī)患關系。

        另外，由于電子病歷設計了處方監(jiān)測功能，能對劑量、副反應、配伍禁忌、療程、適應癥、禁忌癥等，給予用藥方面提示。電子病歷中的在線“知識庫”，主要來源于國際、國內(nèi)的標準編碼或名稱，衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范，各學科的經(jīng)典著作等。用于輔助臨床診斷和治療、輔助檢查結(jié)果分析、輔助合理用藥、輔助療效判斷和輔助教學。因而有利于提高醫(yī)生的診治水平和醫(yī)療質(zhì)量，同時又是一種緊密結(jié)合臨床實踐的有效學習辦法。

3 電子病歷存在的問題
3．1 電子病歷應用中存在的一些缺點如需要大量的電腦軟硬件投資和人員培訓；部分年長的醫(yī)務人員難以適應電腦操作；如電腦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，給工作帶來不便；如操作失誤可能在病歷數(shù)據(jù)輸入時出現(xiàn)錯誤等。模板病歷存在缺陷，醫(yī)生照抄模板而產(chǎn)生雷同現(xiàn)象；有時過度使用模板的復制、粘貼功能，而出現(xiàn)姓名、時間、部分內(nèi)容前后不一致，甚至造成形式存在，內(nèi)容混亂的虛假病歷，如果校對不仔細，病人出院時的病歷與臨床實際情況不符，而出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題。如只改動了姓名、年齡等，而其他內(nèi)容全盤復制其他病人的記錄；連續(xù)復制病程記錄、多次病程記錄內(nèi)容相同而無法反映病情的變化；病程記錄、出院記錄等相關內(nèi)容時間錯亂、前后矛盾的現(xiàn)象等。其他如遺漏重要陽性體征、只注意?？魄闆r而忽略系統(tǒng)性、全面性；有時間限制的檢驗、檢查不能按時完成、報告不能按時發(fā)出，或電子報告與紙質(zhì)報告有出入；對時間、部位的描述前后矛盾；紀錄不及時、編造病史、診療過程不能反映病情轉(zhuǎn)歸；上級查房紀錄不準確，缺輔助診斷報告單、操作紀錄、特殊治療紀錄、須簽字的知情同意書等，使用不當可能造成糾紛隱患。

3．2 電子病歷設計中存在的問題醫(yī)師信息不能為護士所共享導致醫(yī)護脫節(jié)；系統(tǒng)基本上還停留在通過公用程序中的用戶名和密碼驗證來實現(xiàn)身份識別功能，但是醫(yī)護人員的保密意識較差，對自己的用戶名及密碼不能嚴格保密；通過計算機打印出病歷，然后每頁手工簽字保存，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時只有該文字材料具有法律效力，因而電子病歷還只是患者信息的一個拷貝，沒有成為一個合法的材料。電子病歷應可記錄文字、圖表、圖片、聲音、視頻等多媒體信息，以滿足醫(yī)院各科、各醫(yī)療專業(yè)各種病歷文書的需要，并能滿足醫(yī)療、教學、科研、舉證的需要，但目前電子病歷中的信息尚不全面，影像檢查部分仍只有手工的文字報告，更沒有圖像及多媒體信息資料。有時為更明確病變或體征的詳細部位，紙質(zhì)病歷上尚可以圖畫的形式表明，而電子病歷亦未能設置該功能。

4 電子病歷在臨床教學中的應用
4．1 使學生受益電子病歷的應用，使醫(yī)生告別了手工書寫病歷文書的時代，醫(yī)生通過電子病歷模板和套餐醫(yī)囑等多種手段，節(jié)約了書寫病歷的時間，實習生能有更多的時間接觸病患及進行其他操作。其專家咨詢和輔助診斷系統(tǒng)，通過自動監(jiān)測病歷質(zhì)量、合理用藥狀況、推薦最佳治療方案、自動提供手術部位解剖圖譜等，使醫(yī)療工作更為規(guī)范、臨床學習得以加強。電子病歷有強大的查詢統(tǒng)計功能，通過典型病歷分析、疑難病歷討論等形式，學員可從縱向與橫向兩個角度認識病歷數(shù)據(jù)問的聯(lián)系。電子病歷系統(tǒng)還自帶有前瞻性、回顧性實驗研究方案的設計功能，老師可以鼓勵學生運用查詢統(tǒng)計功能在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫資源中發(fā)現(xiàn)事物的聯(lián)系，進而培養(yǎng)其臨床科研思維能力。4．2 可作為考核手段學生只能使用自己的身份登錄系統(tǒng)工作站，因此可對個人完成的病歷數(shù)量和出現(xiàn)的差錯進行統(tǒng)計分析，找出個人出現(xiàn)問題頻率較多的環(huán)節(jié)所在，有利于帶教老師開展有針對性的指導和訓練。在臨床出科考核時，可利用該系統(tǒng)進行模擬考試，這樣可以彌補單純依靠試卷考核或臨床實踐考核的呆板性和主觀性，使定量考核與定性考核有機地結(jié)合，有利于對學員綜合素質(zhì)的評估。管理者通過系統(tǒng)也可即時了解反饋的臨床帶教效果，對科室及帶教老師也能起到督促和考核作用。

4．3 使臨床老師面臨新的挑戰(zhàn)結(jié)構(gòu)化的電子病歷為日后查
詢和管理提供了基礎，但對教學帶來了不利的影響。病歷書寫是年輕醫(yī)生的業(yè)務訓練的基礎之一，教學要求用自然語言書寫病歷，寫作本身是一個思維過程，而電子病歷的結(jié)構(gòu)化處理，將使醫(yī)生形成疾病的診斷不是按照書本的知識，而是按照結(jié)構(gòu)化病歷獲得。在臨床帶教中，學生過分依賴病歷模板，甚至照抄以前的病歷，對病人此次住院的特殊情況缺乏描述，導致克隆病歷的出現(xiàn)。因此上級醫(yī)生要經(jīng)常在電腦上檢查年輕醫(yī)生的病歷，督促其及時完成病程記錄，并細心查對，糾正病歷中可能存在的疏漏或錯誤‘，以身作則，充分體現(xiàn)病歷的重要性。電子病歷的保密性能不強，由于未設置見習和實習學生簽名，學生之間代寫的情況也偶有發(fā)生。病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本功，也是臨床工作重要的組成部分。規(guī)范、真實、可靠的病歷有助于醫(yī)師做出正確的診斷和及時的治療。如果對病歷書寫的重要性認識不足，不對學生的病歷書寫進行嚴格訓練，工作以后就更難寫出高質(zhì)量的病歷。而電子病歷的實施，使得病歷紙消失，系統(tǒng)無完全病歷的電子格式或空間，實習學生已不寫完全病歷，使傳統(tǒng)的大病歷寫作訓練大大削弱。
電子病歷的應用就如腹腔鏡的應用，將使醫(yī)生換種工作方式或思維模式，臨床教師和學生必須適應，但病人將是最大的受益者。

[參考文獻]
[1]聶明明，卓冬蘭，徐逸萍，等．電子病歷對臨床教學的負面影響及對策[j]．西北醫(yī)學教育，2007，15(1)：148-150．
[2]王占霞．應用電子病歷的體會與思考[J]．中華醫(yī)學寫作雜志，2004，11(1)：79—80
[3]陳琳．電子病歷現(xiàn)存的問題與改進建議[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(2)：316—318．
[4]凌昌全．中醫(yī)電子病歷在臨床帶教中的作用[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(6)：443—444
[5]陳淳媛，楊作成，曠壽金，等．實習醫(yī)生書寫兒科完全病歷所存在的問題及其改正[J]．湖南醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2005，7
(1)：86—87．
(收稿日期：2008—09 28)