1065份護(hù)理電子病歷書寫缺陷分析與對(duì)策

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     護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，還可以真實(shí)地體現(xiàn)護(hù)理人員的理論水平和專業(yè)能力【1．21，也是醫(yī)療糾紛中重要的法律憑證。護(hù)理電子病歷取代了傳統(tǒng)的手工書寫，縮短了護(hù)理病歷的書寫時(shí)間，大大提高了護(hù)理工作效率，但是，如何書寫符合規(guī)范要求的護(hù)理電子病歷，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者從本院2008年1月。2009年6月在院病歷中隨機(jī)抽查了1065份電子護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)書寫中的缺陷進(jìn)行綜合分析，并提出干預(yù)對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法

1．1一般資料護(hù)理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控小組從2008年1月。2009年6月份的在院病人中每月每科隨機(jī)抽查2—3份護(hù)理電子病歷進(jìn)行檢查，一年半共抽查了1065份，覆蓋面達(dá)全院20個(gè)病區(qū)。1．2方法：以體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單為檢查重點(diǎn)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)隨機(jī)抽查的1065份護(hù)理電子病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。
2結(jié)果
護(hù)理電子病歷中體溫單、醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單存在的缺陷分別詳見(jiàn)表1、表2、表3。

表l、表2、表3顯示，護(hù)理電子病歷書寫缺陷中，按缺陷發(fā)生率高低排列依次為：①護(hù)理記錄單未記錄特殊用藥、治療及
效果，占所查病歷的33．24％．如：病人突然出現(xiàn)心功能不全，醫(yī)囑用西地蘭、速尿、吸氧等治療，護(hù)理記錄未體現(xiàn)用藥、吸氧情況及治療后的效果；高血壓病人服用降壓藥，護(hù)理記錄未體現(xiàn)觀察血壓變化及是否交代病人服藥后的注意事項(xiàng)等。②體溫單尾欄漏記錄血壓、體重、大小便及液體出入量。占所查病歷的27．51％。③是護(hù)理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，占所查病歷的14．63％， 如：心血管內(nèi)科心律失常病人未記錄心電波變化情況；骨科斷指再植病人未記錄末端血運(yùn)情況；產(chǎn)科病人未記錄產(chǎn)后子宮收縮、陰道出血及母乳喂養(yǎng)情況；神經(jīng)內(nèi)外科病人未記錄神志瞳孔及肢力情況等。④臨時(shí)醫(yī)囑漏記錄藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，占所查病歷的11．64％。⑤體溫單尾欄大小便、液體出入量記錄不符合規(guī)范要求，占所檢查病歷的l i ．26％，如長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人的尿量記錄沒(méi)有C+標(biāo)識(shí)、首日記錄尿量、引流量、液體出入量不足24h未注明實(shí)際時(shí)間、灌腸前后排便記錄方法不正確等。
3缺陷分析
3．1護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真雖然護(hù)理電子病歷記錄克服了字跡不清、潦草、涂改、有刮痕、不整潔、繪制生命體征標(biāo)識(shí)及連線不清等弊端，但遺漏記錄是一個(gè)嚴(yán)重而突出問(wèn)題，分析其中原因主要是護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)．工作馬虎所致。另外，一些責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)理人員，在進(jìn)行護(hù)理文書錄入時(shí)，投機(jī)取巧，沒(méi)有真正到床邊了解病情后再書寫，而是只進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼，造成護(hù)理記錄籠統(tǒng)、千篇一律，未體現(xiàn)專科特點(diǎn)，甚至記錄內(nèi)容前后矛盾、記錄與醫(yī)囑不相符。如：l 例留置腦室引流管病人，前一班護(hù)理記錄已拔引流管，后一班又有記錄留置腦室引流通暢；某一病人同一時(shí)間的瞳孔直徑記錄：醫(yī)生記錄3．5r am，護(hù)士記錄4．5mm；病人死亡時(shí)間：醫(yī)生記錄5pr o，護(hù)士記錄6pm等。

3．2護(hù)理人員未掌握護(hù)理電子病歷的規(guī)范要求由于護(hù)理人員未掌握病歷書寫規(guī)范，導(dǎo)致書寫護(hù)理病歷不符合規(guī)范要求也較常見(jiàn)。護(hù)理記錄未接規(guī)范要求頻次進(jìn)行記錄、遷床及病人飲食情況未記錄等。如病危病人要求每班至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，護(hù)理人員不掌握規(guī)范要求，未做到每班記錄一次。
3．3護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑單上記錄藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果重要性認(rèn)識(shí)不足護(hù)理電子病歷醫(yī)囑單是醫(yī)生在工作站下達(dá)了電子醫(yī)囑后發(fā)送到護(hù)士站，護(hù)士工作站立即顯示新開(kāi)醫(yī)囑的提示框．護(hù)士進(jìn)行提取核對(duì)、確認(rèn)后打印執(zhí)行單即可，避免了轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑發(fā)生錯(cuò)誤的弊端。使用電子醫(yī)囑單后的主要缺陷是給病人進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)后未將結(jié)果記錄到l I i ；i 時(shí)醫(yī)囑單上，分析其中主要原因是護(hù)理人員對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足。在思想上不重視醫(yī)囑單上藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果的記錄，認(rèn)為藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄在登記本上即可，沒(méi)必要記錄在醫(yī)囑單上。另外因?yàn)橐涗浽陔娮俞t(yī)囑單上還需打開(kāi)電腦，所以很多護(hù)理人員為避免麻煩或借口電腦作他用而遺忘記錄。
3．4法律觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)從表3顯示：特殊治療未記錄及護(hù)理記錄未體現(xiàn)專科特點(diǎn)缺陷發(fā)生率最高，其次是用藥及健康教育內(nèi)容未記錄。另外．體溫單尾漏記錄或記錄不規(guī)范等是因?yàn)樽o(hù)士未充分認(rèn)識(shí)到這些記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用、缺乏法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)所致，一旦發(fā)生糾紛，無(wú)法進(jìn)行舉證。
3．5護(hù)理人員計(jì)算機(jī)操作能力有待提高。護(hù)理電子病歷在我國(guó)近期才在醫(yī)院不斷推廣使用，它要求醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)操作能力。但目前醫(yī)院的護(hù)理人員計(jì)算機(jī)操作能力相對(duì)較差，特別是高年資護(hù)理人員。由于在校學(xué)習(xí)期問(wèn)未開(kāi)設(shè)計(jì)算機(jī)操作課程。工作后又不主動(dòng)學(xué)習(xí)，很多高年資護(hù)理人員計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)很缺乏，操作能力也很差，在文字輸入及編輯方面遇到很大困難，除了錄入速度慢，工作效率低外，錯(cuò)別字也很多。
3．6護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平有待提高近年畢業(yè)的低年資護(hù)士。學(xué)校開(kāi)設(shè)有計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)課程，雖然在文字輸入及編輯能力方面得到了一定的提高，但是由于專業(yè)知識(shí)缺乏。在錄入護(hù)理記錄時(shí)出現(xiàn)口語(yǔ)化及很多用詞不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。另外，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)病人未能實(shí)施前瞻性護(hù)理，不能動(dòng)態(tài)觀察病情變化，護(hù)理記錄就不能連貫地反映病人病情變化的動(dòng)態(tài)觀察過(guò)程。如：顱腦外傷合并少量顱內(nèi)出血病人。入院時(shí)神志模糊，四肢活動(dòng)自如，住院后由于出血量不斷增加和腦水腫不斷加重，病人逐漸出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，甚至腦疝形成，如果護(hù)理人員對(duì)這樣的病人沒(méi)有實(shí)施前脖性護(hù)理．重點(diǎn)觀察記錄病人的神志瞳孔及肢體活動(dòng)的變化，就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)進(jìn)行搶救。
3．7各級(jí)護(hù)理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控小組監(jiān)控與督導(dǎo)力度不強(qiáng)護(hù)理電子病歷可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可直接查看各個(gè)病區(qū)的護(hù)理病歷書寫情況，為檢查和督導(dǎo)提供了便捷的通道。但是護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組平時(shí)卻忙于日常一般治療工作．沒(méi)有充分利用網(wǎng)絡(luò)資源對(duì)護(hù)理電子病歷質(zhì)量進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控與督導(dǎo)，致使護(hù)理電子病歷書寫不符合規(guī)范要求。
4對(duì)策

4．I 加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德和責(zé)任心教育加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德和責(zé)任心教育，使其養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的工作態(tài)度，在書寫過(guò)程中要認(rèn)真錄入，嚴(yán)格查對(duì)避免遺漏，并杜絕通過(guò)電腦的簡(jiǎn)單復(fù)制、粘貼功能完成護(hù)理文書記錄，導(dǎo)致記錄千篇一律或張冠李戴．或與醫(yī)囑不相符。
4．2加強(qiáng)護(hù)理電子病歷的規(guī)范化培訓(xùn)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，做到人人掌握規(guī)范，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給予指導(dǎo)，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因和后果，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在工作中要加強(qiáng)自律，嚴(yán)格依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，使護(hù)理記錄單準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀．真實(shí)、有效。
4．3強(qiáng)調(diào)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄在醫(yī)囑單上的重要性向護(hù)理人員講解藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄在醫(yī)囑單上的重要性。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其作用及意義，使大家從思想上重視這項(xiàng)工作；同時(shí)每天在查對(duì)醫(yī)囑時(shí)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果也作為重點(diǎn)查對(duì)內(nèi)容之一，以杜絕因電腦忙時(shí)未記錄后漏記。
4．4加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，通過(guò)學(xué)習(xí)使護(hù)理人員了解條例中的內(nèi)容，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任。同時(shí)護(hù)理部定期講解、分析曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的護(hù)理糾紛案例，指出文件書寫中潛在的法律問(wèn)題，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)。
4．5加強(qiáng)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員計(jì)算機(jī)操作能力舉辦計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)班，重點(diǎn)要求高年資護(hù)理人參加培訓(xùn)。提高全院護(hù)理人員的文檔錄入、編輯與排版等計(jì)算機(jī)操作能力，從而提高護(hù)理人員的護(hù)理病歷錄入速度及處理文檔的能力，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字現(xiàn)象，從而提高工作效率。

4．6加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平護(hù)理都及各病區(qū)每月定期舉行專題講座，使低年資護(hù)士盡快熟悉各?？谱o(hù)理常規(guī)，掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑，結(jié)合實(shí)際提高自己的業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì)。錄入病人病時(shí)做到真實(shí)、客觀地記錄，并體現(xiàn)專科特點(diǎn)及應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述。護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分。隨著醫(yī)院信息技術(shù)的發(fā)展、電子病歷的推廣和普及，掌握一定的計(jì)算機(jī)技能在護(hù)理教學(xué)中顯得越來(lái)越重要。規(guī)范護(hù)理電子病歷錄入從護(hù)生抓起，為護(hù)生走上工作崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
4．7多級(jí)監(jiān)控。層層把關(guān)采取自查，護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部逐級(jí)檢查的方式對(duì)護(hù)理電子病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控與督導(dǎo)。要求護(hù)士把好自我書寫、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教，科室質(zhì)控組長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行抽查，并對(duì)出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)事人親自改正，以強(qiáng)化記憶。利于提高。護(hù)理部平時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨機(jī)抽查與監(jiān)控病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，每月組織護(hù)理病歷監(jiān)控小組對(duì)病歷進(jìn)行全面的終末質(zhì)量檢查。以保證書寫的科學(xué)性、完整性及真實(shí)性。
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                                                                                                                                ( 責(zé)任編輯：王萍高婧)