1065份護理電子病歷書寫缺陷分析與對策

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     護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，是護理人員對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載。不僅能客觀地反映出患者的實際情況，還可以真實地體現(xiàn)護理人員的理論水平和專業(yè)能力【1．21，也是醫(yī)療糾紛中重要的法律憑證。護理電子病歷取代了傳統(tǒng)的手工書寫，縮短了護理病歷的書寫時間，大大提高了護理工作效率，但是，如何書寫符合規(guī)范要求的護理電子病歷，成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點。筆者從本院2008年1月。2009年6月在院病歷中隨機抽查了1065份電子護理病歷進行質(zhì)量檢查，對書寫中的缺陷進行綜合分析，并提出干預對策?，F(xiàn)報告如下。
資料與方法

1．1一般資料護理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控小組從2008年1月。2009年6月份的在院病人中每月每科隨機抽查2—3份護理電子病歷進行檢查，一年半共抽查了1065份，覆蓋面達全院20個病區(qū)。1．2方法：以體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單為檢查重點。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《護理文件書寫質(zhì)量評分標準》，對隨機抽查的1065份護理電子病歷進行逐項檢查。
2結(jié)果
護理電子病歷中體溫單、醫(yī)囑單和護理記錄單存在的缺陷分別詳見表1、表2、表3。

表l、表2、表3顯示，護理電子病歷書寫缺陷中，按缺陷發(fā)生率高低排列依次為：①護理記錄單未記錄特殊用藥、治療及
效果，占所查病歷的33．24％．如：病人突然出現(xiàn)心功能不全，醫(yī)囑用西地蘭、速尿、吸氧等治療，護理記錄未體現(xiàn)用藥、吸氧情況及治療后的效果；高血壓病人服用降壓藥，護理記錄未體現(xiàn)觀察血壓變化及是否交代病人服藥后的注意事項等。②體溫單尾欄漏記錄血壓、體重、大小便及液體出入量。占所查病歷的27．51％。③是護理記錄未體現(xiàn)專科特點，占所查病歷的14．63％， 如：心血管內(nèi)科心律失常病人未記錄心電波變化情況；骨科斷指再植病人未記錄末端血運情況；產(chǎn)科病人未記錄產(chǎn)后子宮收縮、陰道出血及母乳喂養(yǎng)情況；神經(jīng)內(nèi)外科病人未記錄神志瞳孔及肢力情況等。④臨時醫(yī)囑漏記錄藥物過敏試驗結(jié)果，占所查病歷的11．64％。⑤體溫單尾欄大小便、液體出入量記錄不符合規(guī)范要求，占所檢查病歷的l i ．26％，如長期留置導尿管病人的尿量記錄沒有C+標識、首日記錄尿量、引流量、液體出入量不足24h未注明實際時間、灌腸前后排便記錄方法不正確等。
3缺陷分析
3．1護理人員責任心不強，工作不夠嚴謹、認真雖然護理電子病歷記錄克服了字跡不清、潦草、涂改、有刮痕、不整潔、繪制生命體征標識及連線不清等弊端，但遺漏記錄是一個嚴重而突出問題，分析其中原因主要是護理人員責任心不強．工作馬虎所致。另外，一些責任心不強的護理人員，在進行護理文書錄入時，投機取巧，沒有真正到床邊了解病情后再書寫，而是只進行簡單的復制、粘貼，造成護理記錄籠統(tǒng)、千篇一律，未體現(xiàn)?？铺攸c，甚至記錄內(nèi)容前后矛盾、記錄與醫(yī)囑不相符。如：l 例留置腦室引流管病人，前一班護理記錄已拔引流管，后一班又有記錄留置腦室引流通暢；某一病人同一時間的瞳孔直徑記錄：醫(yī)生記錄3．5r am，護士記錄4．5mm；病人死亡時間：醫(yī)生記錄5pr o，護士記錄6pm等。

3．2護理人員未掌握護理電子病歷的規(guī)范要求由于護理人員未掌握病歷書寫規(guī)范，導致書寫護理病歷不符合規(guī)范要求也較常見。護理記錄未接規(guī)范要求頻次進行記錄、遷床及病人飲食情況未記錄等。如病危病人要求每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄，護理人員不掌握規(guī)范要求，未做到每班記錄一次。
3．3護理人員對醫(yī)囑單上記錄藥物過敏試驗結(jié)果重要性認識不足護理電子病歷醫(yī)囑單是醫(yī)生在工作站下達了電子醫(yī)囑后發(fā)送到護士站，護士工作站立即顯示新開醫(yī)囑的提示框．護士進行提取核對、確認后打印執(zhí)行單即可，避免了轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑發(fā)生錯誤的弊端。使用電子醫(yī)囑單后的主要缺陷是給病人進行藥物過敏試驗后未將結(jié)果記錄到l I i ；i 時醫(yī)囑單上，分析其中主要原因是護理人員對其重要性認識不足。在思想上不重視醫(yī)囑單上藥物過敏試驗結(jié)果的記錄，認為藥物過敏試驗結(jié)果記錄在登記本上即可，沒必要記錄在醫(yī)囑單上。另外因為要記錄在電子醫(yī)囑單上還需打開電腦，所以很多護理人員為避免麻煩或借口電腦作他用而遺忘記錄。
3．4法律觀念淡薄，缺乏自我保護意識從表3顯示：特殊治療未記錄及護理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c缺陷發(fā)生率最高，其次是用藥及健康教育內(nèi)容未記錄。另外．體溫單尾漏記錄或記錄不規(guī)范等是因為護士未充分認識到這些記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用、缺乏法律意識和自我保護意識所致，一旦發(fā)生糾紛，無法進行舉證。
3．5護理人員計算機操作能力有待提高。護理電子病歷在我國近期才在醫(yī)院不斷推廣使用，它要求醫(yī)護人員有較強的計算機操作能力。但目前醫(yī)院的護理人員計算機操作能力相對較差，特別是高年資護理人員。由于在校學習期問未開設(shè)計算機操作課程。工作后又不主動學習，很多高年資護理人員計算機基礎(chǔ)知識很缺乏，操作能力也很差，在文字輸入及編輯方面遇到很大困難，除了錄入速度慢，工作效率低外，錯別字也很多。
3．6護士專業(yè)知識水平有待提高近年畢業(yè)的低年資護士。學校開設(shè)有計算機應用基礎(chǔ)課程，雖然在文字輸入及編輯能力方面得到了一定的提高，但是由于專業(yè)知識缺乏。在錄入護理記錄時出現(xiàn)口語化及很多用詞不當?shù)默F(xiàn)象。另外，由于缺乏專業(yè)知識，對病人未能實施前瞻性護理，不能動態(tài)觀察病情變化，護理記錄就不能連貫地反映病人病情變化的動態(tài)觀察過程。如：顱腦外傷合并少量顱內(nèi)出血病人。入院時神志模糊，四肢活動自如，住院后由于出血量不斷增加和腦水腫不斷加重，病人逐漸出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，甚至腦疝形成，如果護理人員對這樣的病人沒有實施前脖性護理．重點觀察記錄病人的神志瞳孔及肢體活動的變化，就不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時進行搶救。
3．7各級護理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控小組監(jiān)控與督導力度不強護理電子病歷可通過網(wǎng)絡(luò)可直接查看各個病區(qū)的護理病歷書寫情況，為檢查和督導提供了便捷的通道。但是護士長及質(zhì)控小組平時卻忙于日常一般治療工作．沒有充分利用網(wǎng)絡(luò)資源對護理電子病歷質(zhì)量進行隨時監(jiān)控與督導，致使護理電子病歷書寫不符合規(guī)范要求。
4對策

4．I 加強護理人員職業(yè)道德和責任心教育加強護理人員職業(yè)道德和責任心教育，使其養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和良好的工作態(tài)度，在書寫過程中要認真錄入，嚴格查對避免遺漏，并杜絕通過電腦的簡單復制、粘貼功能完成護理文書記錄，導致記錄千篇一律或張冠李戴．或與醫(yī)囑不相符。
4．2加強護理電子病歷的規(guī)范化培訓組織護理人員認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》，做到人人掌握規(guī)范，護士長利用晨會或科內(nèi)業(yè)務學習等形式給予指導，使護理人員認識到出現(xiàn)錯誤的原因和后果，并強調(diào)護理人員在工作中要加強自律，嚴格依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，使護理記錄單準確、及時、完整、客觀．真實、有效。
4．3強調(diào)藥物過敏試驗結(jié)果記錄在醫(yī)囑單上的重要性向護理人員講解藥物過敏試驗結(jié)果記錄在醫(yī)囑單上的重要性。護理人員應充分認識其作用及意義，使大家從思想上重視這項工作；同時每天在查對醫(yī)囑時藥物過敏試驗結(jié)果也作為重點查對內(nèi)容之一，以杜絕因電腦忙時未記錄后漏記。
4．4加強法律法規(guī)學習，提高護理人員自我保護意識認真學習《醫(yī)療事故處理條例》，通過學習使護理人員了解條例中的內(nèi)容，使其認識到護理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任。同時護理部定期講解、分析曾經(jīng)發(fā)生過的護理糾紛案例，指出文件書寫中潛在的法律問題，使護理人員充分認識到護理文書上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)。
4．5加強計算機基礎(chǔ)知識的培訓，提高護理人員計算機操作能力舉辦計算機應用基礎(chǔ)知識培訓班，重點要求高年資護理人參加培訓。提高全院護理人員的文檔錄入、編輯與排版等計算機操作能力，從而提高護理人員的護理病歷錄入速度及處理文檔的能力，避免出現(xiàn)錯別字現(xiàn)象，從而提高工作效率。

4．6加強醫(yī)學基礎(chǔ)知識及專科知識培訓，提高護理人員的業(yè)務水平護理都及各病區(qū)每月定期舉行專題講座，使低年資護士盡快熟悉各?？谱o理常規(guī)，掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑，結(jié)合實際提高自己的業(yè)務水平和整體素質(zhì)。錄入病人病時做到真實、客觀地記錄，并體現(xiàn)?？铺攸c及應用醫(yī)學術(shù)語進行描述。護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分。隨著醫(yī)院信息技術(shù)的發(fā)展、電子病歷的推廣和普及，掌握一定的計算機技能在護理教學中顯得越來越重要。規(guī)范護理電子病歷錄入從護生抓起，為護生走上工作崗位打下堅實基礎(chǔ)。
4．7多級監(jiān)控。層層把關(guān)采取自查，護理質(zhì)控組長、護士長、科護士長及護理部逐級檢查的方式對護理電子病歷質(zhì)量進行監(jiān)控與督導。要求護士把好自我書寫、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問題及時請教，科室質(zhì)控組長每周對護理電子病歷進行全面檢查，護士長每天進行抽查，并對出院護理記錄進行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給當事人親自改正，以強化記憶。利于提高。護理部平時通過網(wǎng)絡(luò)平臺隨機抽查與監(jiān)控病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量，每月組織護理病歷監(jiān)控小組對病歷進行全面的終末質(zhì)量檢查。以保證書寫的科學性、完整性及真實性。
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                                                                                                                                ( 責任編輯：王萍高婧)