電子病歷的管理

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      目前，全軍醫(yī)院均在實施信息化管理，其中一項重要內容就是電子病歷。因為醫(yī)療工作是醫(yī)院的重點，而病歷又時醫(yī)療信息的主要載體，因此，病歷的好壞直接影響醫(yī)療質量和醫(yī)院管理，其重要性是不言而喻的?，F(xiàn)在電子病歷普遍存在規(guī)范化不夠，真實性不嚴，及時性不強等問題，給醫(yī)院信息化管理的落實帶來困難。我院從1997 年開始實行電子病厲，也發(fā)生過這些問題，通過不斷改進管理方法及管理措施，現(xiàn)醫(yī)院甲級病案率保持在90%以上。結合我院情況，談一下電子病歷的管理:
1 制訂完善的管理制度與措施
     制度是實施管理的基礎，要抓好管理就必須有完善的制度。我院在開始試行電子病歷時，發(fā)現(xiàn)諸多問題，針對具體情況制訂了相關制度:①病歷書寫制度。按照《中國人民解放軍醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》有關要求，參照兄弟醫(yī)院做法，結合本院實際情況，詳盡地規(guī)定了醫(yī)療文書的書寫規(guī)范，對病歷完成時間、修改權限，基本的格式(如業(yè)面等)都作了具體要求，是平時管理與質量監(jiān)控的依據(jù)。②病歷審簽制度。包括兩方面的內容:一方面在病人出院前，科室各級醫(yī)生、科主任要及時修改、審簽; 另一方面在病人出院后、病歷歸檔前科主任還要按三級醫(yī)院標準進行評分。③病歷檢查制度。除各科室自己審簽外，醫(yī)院每季度組織部分科主任互查1 次，結合在院病人的實際情況，檢查病歷的真實性與及時性;醫(yī)療助理員不定期、經(jīng)常性下科抽查病歷完成情況;此外，病歷歸檔后由聘請的退休主任專門檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。④病歷講評制度。醫(yī)院每季度利用醫(yī)療質量講評時間，專門或著重講評病歷質量問題，其內容為:甲級病案率情況;病歷書寫存在的間題，治療問題，用藥情況;病歷所反映的各種制度落實情況;上級醫(yī)生修改、審簽情況;等等。其資料來源為:科主任互查情況;醫(yī)療助理員和病案室檢查情況。⑤獎懲制度。為落實上述制度，制訂一定的獎懲措施，與獎金、晉升等掛鉤。如季度科室甲級病案率在93%以上獎勵科主任1 個月獎金，年終甲級病案率達90%以上，無丙級病歷者，給予一定獎勵;有丙級病歷者，予扣發(fā)獎金、緩調級等處理等等。⑥健全管理機構。成立病案管理委員會. 每季度召開一次會議，討論有關病歷情況，制訂相應的措施。
2 電子病歷的質質量監(jiān)控
       電子病歷質量監(jiān)控的主要內容是病歷是否及時完成，內容是否真實，書寫是否認真。結合我院的經(jīng)驗，有效的監(jiān)控必須是多層次、分階段實施的。我們實行的是網(wǎng)上監(jiān)控與下科室檢查并行，歸檔前檢查與歸檔后評分相結合。
2. 1 網(wǎng)上監(jiān)控是有效的手段
      具體做法是分層次監(jiān)控。分為院領導、醫(yī)療助理員、科室主任三個層次;院領導、機關領導可以在自己辦公室的電腦上直接查看病歷，尤其是特殊病人，對完成不及時，書寫不認真工作中的不足之處，可以在網(wǎng)上直接指出來、發(fā)出瞥告，或通過電話提出批評，有立竿見影之效果;醫(yī)療助理員也是網(wǎng)上監(jiān)控的主要實施者，但是由于保密或管理的需要，往往不可能給予醫(yī)療助理員太大的網(wǎng)上權限(密碼) ，而醫(yī)療助理員又是醫(yī)療質量監(jiān)控的主要執(zhí)行者。這就造成矛盾。一種可行的辦法是，醫(yī)療助理員在科室或辦公室需要查閱某份病歷時，電話與電腦中心聯(lián)系，由電腦中心打開某位醫(yī)生的工作站，待查閱完畢后，再退出該醫(yī)生的工作站。這樣，既不超越權限，又可實施管理。當然，給予醫(yī)院助理員較高權限的密碼，更為方便。醫(yī)療助理員是病歷質量的主要監(jiān)控者，對電子病歷的各個方面均要檢查，情況要
及時與醫(yī)生、科主任溝通，普遍性的情況應向領導匯報，每季度寫出1 份文字匯報對電子病歷進行總結，提出改進意見;科室領導的監(jiān)控，這是最直接，也最有效的監(jiān)控，每天都可進行，也應該每天進行。醫(yī)院要求科室領導注意病歷質量問題，并按照《獎懲制度》予以獎勵或鼓勵。
2. 2 深入科室檢查病歷
      特別是醫(yī)療助理員要經(jīng)常下到科室。主要檢查各項制度的落實情況，病歷的及時性，真實性，臨床治療情況，其他(如醫(yī)療改革制度的落實)情況。
2. 3 定期抽查
    醫(yī)院每季度組織臨床科室主任及職管人員抽查一次，主要是通過對病人進行詢問病史、查體，對照病歷，查看真實性及書寫質量。
2. 4 歸檔后檢查
     也是實施病歷質量控制的重要手段之一。主要是對歸檔病歷進行總結性檢查，全面查房病歷的質量情況，并予打分。一方面發(fā)現(xiàn)前期病歷的問題，反饋科室，以促改過;另一方面進行總結，準備病歷質量講評。上述幾個方面的檢查互有優(yōu)點，互為補充。網(wǎng)上監(jiān)控具有方便靈活的特點，但對病歷的起初性不能兼顧;下科能核實真實情況，查得較為仔細，但經(jīng)常受限于人手不足。所以要多層次、分階段進行。特別在實施電子病歷之初尤為重要。
3 有關電子病歷的幾個問題
3. 1 關于病歷模版
     信息化管理的作用之一就是減輕工作量，特別是我們編制較小的醫(yī)院更是存在人員少，工作量大的矛盾，制作病歷模版是一個能減輕工作量的美好設想。我院在開展電子病歷之初，曾出現(xiàn)濫造模版，導致出現(xiàn)病史雷同、體征不能反映病人實際情況的現(xiàn)象，造成較壞影響。以后逐漸規(guī)范( 目前仍只有少數(shù)模版) ，一般要求經(jīng)過審批、試用、修改、再應用等幾個過程，要求病歷最好輸入數(shù)字化，項目強制化，并在實踐中逐漸完善。
3. 2 關于實習進修生的電子病歷管理
    進修實習少、員的病歷可能影響到病歷質量，因此，我院在開始實行電子病歷時，采取“堵”的措施，要求進修實習人員手寫，但實際執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)很多電子病歷實際上是進修實習人員所寫，很難監(jiān)控，且質量難以保證。所以，現(xiàn)在改為“疏”的方式. 醫(yī)院專門為進修實習人員安排微機知識講座，病歷書寫講課，科主任、主治醫(yī)師修改，并講解病歷等，提高實習進修人員病歷書寫水平，放開限制，鍛煉他們書寫電子病歷的能力，收到了較好的效果。