電子病歷在臨床應用中常見問題

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

      我院自2007年底應用某公司提供的醫(yī)生工作站子系統(tǒng)，實現(xiàn)了病歷采集、錄人、傳輸、貯存、教學與科研的電子化，但由于電子病歷出現(xiàn)的時間較短，應用中難免有些問題，及時采取對策，提高質(zhì)量和使用效率是目前使用電子病歷亟待解決的問題。
1 電子病歷使用中存在的問題
1．1 法律效應問題實施電子病歷后，消除了手工書寫字跡潦草、無法辨認的弊端。而在某個科室工作站上，只要知道此科室任何一位醫(yī)生的用戶名和密碼，即可調(diào)閱、打印在此科室住院的所有病人的病歷資料。我們認為只有經(jīng)過了上級醫(yī)生審閱、修正后打印并在電子簽名處手工簽名后的病歷才具有法律效應?。對于病人復印的病歷客觀資料也必須
經(jīng)醫(yī)院病案管理部門蓋章確認。
1．2 安全保密性問題病歷是病人住院期間的原始記錄，屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的主要組成部分，也涉及到病人的隱私，具有嚴格的保密性，只有醫(yī)院管理部門的質(zhì)控人員才有查閱病歷的權(quán)限。我們在應用過程中發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)生工作站為每一名醫(yī)生都設(shè)立了用戶名和密碼，并具備隨時修改個人密碼的功能，但在保密性上仍存在較大漏洞。因為一份病歷的內(nèi)容通常由一個診療組的醫(yī)生共同完成，特別是手術(shù)病人還有麻醉醫(yī)生參與麻醉前小結(jié)、麻醉同意書的書寫，導致本科室醫(yī)生用戶名和密碼實際上的公開化。如果科室醫(yī)生保密意識不強，用戶名和密碼管理不嚴格，可能出現(xiàn)他人登錄后修改、刪除，甚至盜取、隨意打印等情況。
1．3 拷貝現(xiàn)象較為突出計算機對病歷文本具有強大粘貼、復制功能，對于記錄重復性較多的病歷內(nèi)容確實具有方便、快捷，節(jié)省時間，減少手工勞動，提高工作效率的優(yōu)點。但如果審核不嚴，工作不細，大量使用現(xiàn)成模板進行簡單的復制、粘貼，可能會導致病歷中原則性錯誤，如診斷部位、上下、左右和前后錯誤，造成診斷和治療錯誤J。不僅病歷毫無科研價值，難以通過病歷資料的積累來提高業(yè)務(wù)水平，也不能真實反映病人的診療過程。法律只重證據(jù)，病案內(nèi)容記錄不詳就會使醫(yī)院在醫(yī)療糾紛中處于不利地位，有理無據(jù)，百口莫辯。
1．4 錯別字較多由于部分醫(yī)生語文水平不高，文字功底差，對漢語中大量的同音字J、形似字把握不準，特別是使用拼音輸入法時，經(jīng)常出現(xiàn)錯別字，甚至詞不達意或表達意思完全相反。
1．5 病案管理有難度目前電子病歷管理制度還不完善，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，電子病歷完成后必須要轉(zhuǎn)換成紙質(zhì)病歷，這種“電子型”和“紙質(zhì)型”同步運行的模式，使病案管理有一定難度，不少醫(yī)生過分依賴于病歷的電子化，而忽視了紙質(zhì)病歷管理中的規(guī)范和要求。另外，電子病歷使用過程中部分醫(yī)生未審核詞義、語句的正確與否，在打印后發(fā)現(xiàn)有錯誤再重新打印，耗材浪費嚴重。
1．6 醫(yī)師操作能力參差不齊我院使用的電子病歷系統(tǒng)基于微軟文字處理系統(tǒng)操作平臺，并與檢驗科和影像科PACS實行數(shù)據(jù)、圖像的實時傳輸。由于醫(yī)生中年齡、學歷及繼續(xù)教育情況的不同，計算機操作水平參差不齊，經(jīng)常出現(xiàn)技術(shù)性問題，犯低級錯誤。另外由于計算機基礎(chǔ)差，工作站設(shè)置的很多功能不能充分發(fā)揮，如病歷質(zhì)控、病歷檢索、電子藥典、電子醫(yī)囑的使用等。
2 對策
2．1 認真學習《病歷書寫規(guī)范》加強規(guī)范化管理我院不定期組織全員醫(yī)護人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，按照要求書寫病歷。加強電子病案相關(guān)知識培訓，樹立強烈的信息意識和質(zhì)量意識。加強法律知識學習和思想教育，提高醫(yī)師的電子病案書寫責任心，養(yǎng)成良好的工作習慣。同時由計算機中心配備專人負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護，管護人員可以隨時到現(xiàn)場解決醫(yī)務(wù)人員在使用工作站中遇到的困難，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。
2．2 提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量制定質(zhì)控考核指標我院將病歷列入質(zhì)量管理目標考核，由醫(yī)務(wù)處和病案管理委員會對病歷進行定期檢查和不定期抽查，將檢查結(jié)果作為評定醫(yī)生醫(yī)療工作質(zhì)量的一項指標。將病歷書寫作為對每年新畢業(yè)的醫(yī)生、實習生和進修生進行崗前培訓的一項重要內(nèi)容，邀請律師、醫(yī)政管理人員等講授與醫(yī)療相關(guān)的法律知識和病歷書寫規(guī)范，培養(yǎng)嚴謹、科學的工作作風，提高差錯防范意識和自我保護意識。
2．3 提高認識增強法律意識醫(yī)務(wù)人員應當充分認識到臨床應用計算機的意義，更新理念，要認識到電子病歷、紙質(zhì)病歷是具有同等效力的法律文件，決不能因為病歷信息錄入、傳輸、存儲方式的變化而弱化。我院由科教處、醫(yī)務(wù)處、病案管理委員會牽頭，計算機中心負責對全院臨床醫(yī)務(wù)人員輪流進行計算機知識和工作站使用知識的培訓，實行準入制度，經(jīng)考核合格后授權(quán)開通個人使用權(quán)限。
2．4 嚴格保證病歷書寫的及時性按時完成電子病歷的人院記錄、首次病程記錄和一般病程記錄。我院特別強調(diào)危重疑難病人、搶救病人、手術(shù)后病人的病情應當及時記錄，因為在出現(xiàn)糾紛時病人和家屬會隨時要求調(diào)閱、封存病歷[4]2．5 建立并健全病案質(zhì)量管理體系確保病歷內(nèi)涵質(zhì)量我院啟動四級病案質(zhì)量控制體系，在醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦、病案質(zhì)量管理委員中配備終端，使用工作站配備的質(zhì)控軟件，專人對運行病歷實施實時監(jiān)控[5]各科室由科主任和病案質(zhì)控員對在柜運行病歷進行檢查，在各科室、各醫(yī)療組之間開展病歷質(zhì)量自查和互查，并記錄在案。聘請離退休老專家在病案室對終末病歷質(zhì)量實行檢查。對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題，隨時反饋到各科室主任實行整改。
2．6 強調(diào)手工簽字強化法律效應為解決電子病歷的法律效力問題，我院要求醫(yī)生必須審查內(nèi)容無誤后打印，加以手工簽名方為有法律效應病歷。社保部門曾到我院核查1份出院記錄的真實性，經(jīng)過比對發(fā)現(xiàn)，病人為了報銷醫(yī)藥費，參照我院的出院記錄，使用Word文檔自行“制造”了一份格式相同但內(nèi)容卻大相徑庭的出院記錄，但沒有醫(yī)生的手工簽名。
2．7 嚴格使用密碼強調(diào)保密措施為保證病歷的客觀、公正、嚴肅，我院對各級醫(yī)生按照科室、職稱等分級授權(quán)，每位醫(yī)生必須使用自己的用戶名和密碼。要求每臺計算機必須設(shè)置屏保密碼，每位醫(yī)生離開計算機時一定要退出登錄。本科室其它用戶進入系統(tǒng)，只能閱讀和書寫后續(xù)內(nèi)容，而不可以修改已生成的記錄。如經(jīng)治醫(yī)生不在班，病人病情有變化，值班醫(yī)生可以登錄進入系統(tǒng)，記錄有關(guān)病情變化。
2．8 設(shè)計各種文件模板強化病人的簽字手續(xù)我們針對可能發(fā)生的各種情況，設(shè)計各種同意書、會診單、病情告知書等模板格式，情況緊急時，選擇相應的模板導入到病人的電子病歷中，根據(jù)病人特點進行個性化的修改和補充，充分尊重知情權(quán)，及時告知并讓病人或家屬簽字，消除醫(yī)療糾紛隱患]。目前我院電子病歷仍在不斷完善當中，在使用過程中發(fā)現(xiàn)并解決了一些問題。筆者認為只有在電子病歷具體實施過程中，體現(xiàn)充分利用信息化資源，避免重復投資、一網(wǎng)多用，資源共享、面向未來的原則，才能為實現(xiàn)區(qū)域性數(shù)字化醫(yī)療管理和服務(wù)打下了良好基礎(chǔ)；根據(jù)相關(guān)政策和法規(guī)建立內(nèi)部規(guī)章制度，規(guī)范行為，不與現(xiàn)行的法律相悖，只有高質(zhì)量的病案，才具有真正的使用價值和一定的法律效力，從而維護醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員以及病人的正當權(quán)益。
參考文獻
1 余元龍，杜宜，張淑娟，等．實施電子病歷的難點和對策[J]．現(xiàn)代
醫(yī)院，2008，8(11)：134—136．
2 龍國清．電子病歷檔案缺陷與對策[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46
(25)：103—104．
3 杜忠華，沈偉．及時合理調(diào)控提高病歷質(zhì)量[J]．醫(yī)學信息學雜
志，2009，30(11)：18—20．
4 劉瑋璐，賀嘵慧，彭春花．病案書寫中存在的問題與醫(yī)療糾紛的產(chǎn)
生[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(2)：45．
5 吳吳，李景波，徐迪雄．電子病歷應用對醫(yī)療質(zhì)量管理的挑戰(zhàn)與對
策[J]．重慶醫(yī)學，2005，34(6)：820—821．
6 張衍，病案內(nèi)涵質(zhì)量的管理與監(jiān)控[J]．現(xiàn)代醫(yī)學，2005，7(5)：
126 — 1’7
                                                                                                                                          (收稿日期2010—03—22)
                                                                                                                                              · 本文編校朱毅·