電子病案模版客戶定制技術(shù)研究

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         電子病案(electronic medical record，EMR)是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的必然要求和產(chǎn)物。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不僅僅是介質(zhì)的變化，而是它具有紙質(zhì)病案所不具備的各種功能。實現(xiàn)電子病案無論對于患者的醫(yī)療、保健或是對醫(yī)院及行業(yè)宏觀管理都具有十分重要的意義。電子病案有助于提高醫(yī)療工作效率和質(zhì)量。電子病案系統(tǒng)所提供的病歷記錄工具和醫(yī)囑處理工具，將使醫(yī)護工作者從繁重的醫(yī)療文書處理工作中解放出來，使得醫(yī)護工作者可以將更多的時問花在研究患者病情上面，而電子病案中各種醫(yī)療規(guī)范及模板的應(yīng)用，可以有效的規(guī)范醫(yī)療行為。[1-3]

1  EMR發(fā)展的歷史及趨勢

    根據(jù)2006年美國衛(wèi)生信息管理協(xié)會(HIMSS)發(fā)布的報告，電子病案的建立可分為8個階段：
    階段0：藥品管理系統(tǒng)、LIS、RIS三大主要臨床輔助系統(tǒng)沒有建設(shè)。

    階段1：藥品管理系統(tǒng)、LIS、RIS三大主要臨床輔助系統(tǒng)實現(xiàn)。
    階段2：主要臨床輔助系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)給CDR以便醫(yī)師重新得到或回顧結(jié)果，CDR包括了一個受限醫(yī)學(xué)詞匯表和臨床
決策支持／規(guī)則引擎。這個階段CDR可以連接來自影像系的信息。
     階段3：護理系統(tǒng)、圖表、治療計劃和電子藥物管理系統(tǒng)(eMAR)已經(jīng)實現(xiàn)和CDR結(jié)合。臨床決策支持的第一個水平是實現(xiàn)對醫(yī)囑錄入的操作錯誤檢查(如藥物／藥物、藥物／食品、藥物／檢查沖突檢查)。PACS(醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng))的接151能讓醫(yī)師通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)訪問相關(guān)的醫(yī)學(xué)圖像。
    階段4：護理和CDR環(huán)境中增加了供任何臨床醫(yī)師使用的CPOE，同時實現(xiàn)了涉及到根據(jù)基于醫(yī)學(xué)協(xié)議的第二水平臨床決策支持。
    階段5：全跟蹤藥物治療管理環(huán)境完全實現(xiàn)，eMAR和條形碼以及其它自動標(biāo)識技術(shù)(如RFID)以實現(xiàn)，并與CPOE
及藥物系統(tǒng)結(jié)合在一起，在藥物管理上實現(xiàn)患者衛(wèi)生保健過程中安全的最大化。
    階段6：實現(xiàn)上面提到的完全的醫(yī)療文檔／圖表。第三水平的臨床決策支持提供了所有臨床醫(yī)生診療行為的向?qū)А?br />這些向?qū)c以變化的及依從性的警報形式提供的協(xié)議和成果相關(guān)。一個完全功能的PACS系統(tǒng)在內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)內(nèi)向醫(yī)師
提供醫(yī)學(xué)圖像，取代了所有膠片圖像。
    階段7：臨床信息能夠與在一個區(qū)域衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中所有的實體(如其它醫(yī)院、門診部、急救中心、雇主、付款人和患者)
經(jīng)過電子事務(wù)或交換電子記錄方式方式方便地共享。醫(yī)學(xué)記錄完全電子化／無紙化。這個階段允許醫(yī)療結(jié)構(gòu)支持真正
的HERE

[4-5]。

    2 紙質(zhì)病案的現(xiàn)狀及問題
    紙質(zhì)病案是被動的、靜態(tài)的、孤立的，電子病案是主動的、動態(tài)的。紙質(zhì)病案無法保證數(shù)據(jù)完整，電子病案則可保證完整、準(zhǔn)確、及時獲得信息資料。紙質(zhì)病案無法得到必要的釋義，無法進行知識關(guān)聯(lián)。紙質(zhì)病案不能保證及時獲取和共享信息。
    3 天壇醫(yī)院電子病案系統(tǒng)
    3．1 電子病案系統(tǒng)簡介天壇醫(yī)院已有的信息系統(tǒng)包括門診、急診信息系統(tǒng)，住院信息系統(tǒng)，檢驗信息系統(tǒng)，影像系統(tǒng)，但是每個系統(tǒng)都成為了信息孤島沒有得到有效的整合。北京天壇醫(yī)院電子病案系統(tǒng)主要是基于C／S結(jié)構(gòu)來設(shè)計，前臺首先通過PB開發(fā)語言，完成應(yīng)用開發(fā)。后臺使用o—racle數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲。在整個EMR系統(tǒng)設(shè)計中，考慮如果按醫(yī)院實際使用的病案開發(fā)成所見既所得的對應(yīng)應(yīng)用程序會出現(xiàn)多種問題，比如病案的增加，修改，會隨時增加開發(fā)人員的工作量，使開發(fā)工作變的不可控。所以我們開發(fā)對應(yīng)的模板組件，使以后的EMR實現(xiàn)在基于控件之上的可視化制作。此平臺開創(chuàng)了自定義EMR模板流程，使醫(yī)院可以根據(jù)實際需要來自己實現(xiàn)具有本科室特色的電子病案系統(tǒng)，并且擺脫了與開發(fā)人員緊耦合關(guān)系，見圖1。使用異構(gòu)數(shù)據(jù)集成實現(xiàn)容納多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，極大的豐富了電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)內(nèi)容，增加了對各科室病案的分析統(tǒng)計功能，在臨床上給使用者具有指導(dǎo)意義。使醫(yī)院的信息化建設(shè)進入一個新的階段。

3．2 EMR模板和EMR控件的定義由于考慮到病案內(nèi)容的排版和顯示，我們采用可視化編輯電子病案模板，達到任何控件可任意拖拽、控制形狀和位置，充分滿足現(xiàn)有病案的所有需求。完全實現(xiàn)所見既所得的使用方式。

    研究了紙質(zhì)病案之后，發(fā)現(xiàn)可以把病案拆分成不同性質(zhì)的控件元素，仔細分析這些控件可以把這些控件分解成各個基本元素。首先每個控件的顯示方式大致有下列元素，文本顯示元素，表格顯示元素，圖片顯示元素，文本輸入元素，復(fù)選框元素，下拉選擇元素等。其中表格的元素可以拆分為直線元素，矩形元素等，其次在以后的控件顯示方面上，還要考慮定義這些控件元素的顯示方式和樣式，應(yīng)該包括畫筆樣式，畫筆的寬度，添充樣式，填充顏色，邊框樣式，對齊方式，字體格式，字體樣式，字體寬度，字體高度，字體加粗，字體傾斜，字體下劃線，背景顏色等屬性。在以后的控件生成后，可以修改控件的這些屬性，來滿足病歷樣式的需要。以上這些基本屬性構(gòu)成一個基本控件元素的所有要素。所以這個系統(tǒng)需要有這些所有屬性的維度表為以后的EMR控件服務(wù)。

        我們定義的電子病案控件是基于以上基本控件之上，更具體，更實際的EMR控件。所以我們在生成EMR控件時，可以選擇豐富的顯示方式和樣式。每個EMR控件都是以這些基本控件為基礎(chǔ)，加以不同的顯示方式或顯示內(nèi)容來生成EMR控件。再對病案上的各個項目做拆分時，鑒于患者信息，科室信息等部分患者基本信息在其他系統(tǒng)中存在，我們可以以數(shù)據(jù)接口方式采集得到。所以EMR按控件的功能可以分為電子病案系統(tǒng)控件和用戶定義的病案基準(zhǔn)控件。

        電子病案系統(tǒng)控件的顯示方式是文本型的內(nèi)容是動態(tài)的，由于我院的電子病案系統(tǒng)是完全獨立的，數(shù)據(jù)接口方式可以采用主動式獲得，為每個控件指定數(shù)據(jù)源，以標(biāo)準(zhǔn)SQL指定數(shù)據(jù)獲得方式。在技術(shù)上以PB的動態(tài)SQL技術(shù)實現(xiàn)。       

        病歷基準(zhǔn)控件是以后每個病案模板中的對應(yīng)元素，應(yīng)該是模板制作時生成?？梢愿鶕?jù)需求為每份病案生成具體的對應(yīng)控件，可以定義它的顯示方式和樣式。數(shù)據(jù)由最后的病歷使用者(醫(yī)師)來錄入或選擇。

    最后的電子病案模板由基準(zhǔn)控件和電子病案的系統(tǒng)控件組合而成，使以后的EMR模板達到和以前紙質(zhì)病案完全一致。既不改變大夫的使用習(xí)慣也完成了信息的錄入和采集。
    3．3 電子病案模板的制作    臨床科室的病歷非常復(fù)雜，內(nèi)容繁多，里面結(jié)構(gòu)也非常復(fù)雜，因此在制作病案模板前首先要分析科室的紙質(zhì)病案。如神經(jīng)外科顱腦損傷類病案里面包括了病人的自然信息，主訴、既往史、一般體格檢查等。分析完病案結(jié)構(gòu)之后即開始制作具體EMR控件。

        如制作神經(jīng)外科病案時，首先對應(yīng)紙質(zhì)病案新建一個空的病歷模板，設(shè)置它的各項屬性，如頁數(shù)，高度，寬度，頁眉寬度，頁腳高度等。
        紙質(zhì)病案上的標(biāo)題，我們在病案模板上直接加入一個靜態(tài)文本來實現(xiàn)，它的表現(xiàn)樣式是文本，顯示內(nèi)容定義為標(biāo)題的內(nèi)容。比如表格以基本直線控件來實現(xiàn)，表現(xiàn)樣式是多條直線的組合，表格中的內(nèi)容是其它文本框控件。紙質(zhì)病案上的患者姓名，我們需要定義系統(tǒng)動態(tài)控件來實現(xiàn)，它的表現(xiàn)樣式為文本，顯示內(nèi)容是HIS系統(tǒng)中的患者姓名，以動態(tài)SQL實現(xiàn)。紙質(zhì)病案上的患者主訴，定義一個文本輸入控件來實現(xiàn)，它的表現(xiàn)樣式為文本輸入框，顯示內(nèi)容由醫(yī)師錄入。紙制病歷上的致傷原因的多選項(口不祥口打擊口擠壓)，我們定義三個選擇控件來實現(xiàn)，表現(xiàn)形式上是選擇框，數(shù)據(jù)由醫(yī)師錄入。
以上的這些控件在表現(xiàn)上都由控件的屬性來設(shè)置，包括字體，顏色，高度，位置，大小等。在病案模板中加入各個控件之后，進行排版，最后保存。這樣可以使病歷不僅符合醫(yī)生的需求，而且看起來美觀。以上為電子病案模板制作的方法及過程。
4 有待完善事項
    目前我院電子病案還不能實現(xiàn)同其他系統(tǒng)的無縫銜接，電子病案與其它系統(tǒng)仍然是孤立的，只有部分數(shù)據(jù)可以物理的進行導(dǎo)入，未達到真正的數(shù)據(jù)集成。由于異構(gòu)數(shù)據(jù)源之間的顯著差異，使得設(shè)計和建立一個能統(tǒng)一處理異構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的公共模型，以對來自不同數(shù)據(jù)源的各種數(shù)據(jù)進行表示是很困難的；下一步工作我們將基于XML和HL7等技術(shù)的電子病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成。