醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與電子病歷的關(guān)系

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1 引言
      《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》(征求意見稿)中指出電子病歷是指醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中以電子化方式采集、存儲和使用的有關(guān)患者個人的醫(yī)療記錄總和¨ 。實現(xiàn)電子病歷需要一套計算機信息系統(tǒng)的支撐。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療工作效率、改進醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的一套計算機信息系統(tǒng)。

      醫(yī)囑是醫(yī)療文書的重要組成部分，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的要求，已將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源，處理好醫(yī)囑問題是電子病歷應(yīng)用中的重要內(nèi)容，既要符合國家標(biāo)準(zhǔn)叉要滿足臨床實際業(yè)務(wù)的需要，遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源” 的要求。醫(yī)囑的源頭是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)HIS，電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)系統(tǒng)要能利用HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處。沒有醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問題才能形成真正成熟合格的電子病歷。

2 HIS與EMR系統(tǒng)交互模式應(yīng)用
2.1  HIS與EMR醫(yī)囑信息交互仍存在一定問題

      目前大多數(shù)醫(yī)院使用的信息管理系統(tǒng)主要是針對醫(yī)療收費而設(shè)計的，醫(yī)生的醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中已采集，但是要把這些醫(yī)囑打印出來，取代長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單還有一定差距。各家醫(yī)院的計算機管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差別， 內(nèi)涵也不同，病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況，保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實時，確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。衛(wèi)生部對病房醫(yī)囑計算機錄人管理制度有明確規(guī)定：信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。浙江省嘉興市婦幼保健院的HIS與EMR是不同廠商的產(chǎn)品，HIS系統(tǒng)已實施多年，醫(yī)生早已習(xí)慣在HIS巾開具醫(yī)囑，實現(xiàn)收費功能。但是HIS中的醫(yī)囑是為了收費而設(shè)計的，因此有許多方面并不能滿足現(xiàn)有電子病歷對醫(yī)囑的要求。為解決這些問題，經(jīng)過了多次探討和反復(fù)論證測試，提出解決方案。

2.2 HIS中電子醫(yī)囑錄入不完整
      手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫醫(yī)囑的時候，醫(yī)生會在醫(yī)囑單上寫“術(shù)后醫(yī)囑”、 “轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑” 等，但是這些醫(yī)囑是不產(chǎn)生費用的，醫(yī)生經(jīng)常會忘記在系統(tǒng)內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。在實際操作時HIS中醫(yī)囑的錄人方式，見圖1。

圖1 HIS中醫(yī)囑錄入界面

      解決辦法：由醫(yī)務(wù)科出臺管理規(guī)范，將不產(chǎn)生費用的診療類醫(yī)囑也要一并錄入系統(tǒng)。對于長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑都需要錄入系統(tǒng)進行執(zhí)行和管理。

2.3 醫(yī)囑開始時間滯后
      對于個別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時間是早上8：00，錄入電腦的時問為上午10：00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開始時間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時間為上午10：00，而護士實際執(zhí)行醫(yī)囑的時間為早上8：30，打印醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時間和真正執(zhí)行時間不符。
    解決辦法：錄入電腦的時候指定醫(yī)囑的開具時問，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時間。

2.4 醫(yī)囑說明不完整
      術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生手寫的時候會加注“術(shù)前半小時執(zhí)行” 等注釋，但是在錄入電腦的時候未加注釋，則打印出來的時候無法體現(xiàn)。
解決辦法： (1)錄入醫(yī)囑的時候，在“說明”框內(nèi)填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間和要求等。(2)在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間及要求等。
2.5 電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果
      皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無法補充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時候只有皮試內(nèi)容而無皮試結(jié)果。
      解決辦法：在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補充填寫皮試的結(jié)果(陽性／陰性、+／一)。

2.6  長期醫(yī)囑停止時間與實際不符
      HIS內(nèi)當(dāng)開立“明日手術(shù)” 醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時間，實際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到第2天的手術(shù)前(如級別護理)，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時間會有差異。

      解決辦法：在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“停止時間”欄修正醫(yī)囑的停止時間，使其與實際停止時間相符合。

2.7   病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU再轉(zhuǎn)病房部分醫(yī)囑重復(fù)
      病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，ICU醫(yī)生給病人下達了一些醫(yī)囑，在病人轉(zhuǎn)回病房的時候，所有的醫(yī)囑會停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與／CU醫(yī)生下的醫(yī)囑重復(fù)。在手工醫(yī)囑的情況下病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。
     解決辦法：醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，不同科室的醫(yī)囑要分開，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開一遍。

2.8   出院帶藥醫(yī)囑用法不明確
      出院帶藥醫(yī)囑，手寫的醫(yī)囑單上醫(yī)生會注明具體的用法用量，在系統(tǒng)中錄人的時候沒有明確，打印會缺少實際用法。

      解決辦法：(1)在錄入醫(yī)囑的時候，指定具體用法用量。(2)在“電子病歷—醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補充填寫具體用法用量。

2.9     主副藥未能顯示在同一組
      醫(yī)生先下了A醫(yī)囑，之后又下了一些其他的醫(yī)囑(簡稱B)，檢查的時候發(fā)現(xiàn)A藥內(nèi)需要增加一些藥物(簡稱C)，在手寫的醫(yī)囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B(tài)，可顯示為A+C、B；但是電腦內(nèi)只能是A、B、C (副藥)，與實際不符。

    解決辦法：(1)開醫(yī)囑時將A+C以主副藥的形式開在一起。(2)將A撤銷，重新開A+C。

2.10   醫(yī)囑簽名問題
      開醫(yī)囑的醫(yī)生或護士的電腦簽名與實際不符。
      解決辦法： (1)在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面，供醫(yī)生修改實際開醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名。(2)在“電子病歷— — 護士工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面，供護士修改實際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名，支持雙簽名。(3)經(jīng)過醫(yī)務(wù)科與護理部決定，醫(yī)囑單上護士的簽名以電腦簽名為準(zhǔn)，在醫(yī)囑單的每頁頁腳責(zé)任醫(yī)生簽名。電子病歷系統(tǒng)自動獲取HIS中醫(yī)囑的界面，見圖2。

圖2 電子病歷動態(tài)截取醫(yī)囑后生成的修改界面

2.11 其他應(yīng)注意的問題
      醫(yī)囑處理要求錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第2人核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄人時間是自動生成，不得人工填寫。撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長，或護士長授權(quán)委托的護士，其他人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。停止長期醫(yī)囑(除由計算機自動停止的醫(yī)囑— — 排斥型醫(yī)囑外)必須既在系統(tǒng)中操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項手續(xù)缺一不可。需規(guī)范HIS中的醫(yī)囑錄入，使醫(yī)生的醫(yī)囑符合衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，并在電子病歷系統(tǒng)中進一步完善，符合規(guī)范要求。

3  應(yīng)用效果
      上述應(yīng)用情況是針對HIS與EMR是不同廠商的產(chǎn)品，在系統(tǒng)交互中對醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實際應(yīng)用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會遇到不同的問題，針對不同情況，都有可能存在著數(shù)據(jù)的接口和數(shù)據(jù)同步問題。這樣做的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員在HIS中錄入沒有改變他們的習(xí)慣性操作，系統(tǒng)在后臺做了大量的支持，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，打印效果美觀，見圖3。

圖3 長期醫(yī)囑單打印效果截圖

 4 結(jié)語
      綜上所述，HIS中費用醫(yī)囑和EMR中真正打印出來的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定的差別的，需要在電子病歷系統(tǒng)中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中表現(xiàn)出實用性和簡便性，可提高醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時也能看出處理好醫(yī)囑問題會為未來實現(xiàn)臨床路徑打好基礎(chǔ)。醫(yī)院在電子病歷中對醫(yī)囑的改造既符合了衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的要求，又滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，將更多的醫(yī)護人員從繁忙的書寫過程中解脫出來，有更多的時間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。