電子病歷檔案系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)

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1 引言
         病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片資料的總和(簡稱病案) 傳統(tǒng)病歷檔案以手工書寫、紙質(zhì)儲(chǔ)存，病歷檔案信息的服務(wù)方式也僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室提供資料檢索和借閱。這種方式受到時(shí)間和地域空間方面的很大制約，社會(huì)公共成本高、利用效能低。為此，我院與廣州麥德醫(yī)像科技有限公司合作，研究開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)(見圖1)。
2 系統(tǒng)主要功能特點(diǎn)
   電子病歷檔案(EMR)也稱計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的患者記錄(CPR)。它是用電子設(shè)備來記錄、保存、 管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄， 內(nèi)容包括且不限于手寫紙質(zhì)病歷的所有信息，并可提供相關(guān)服務(wù)。電子病歷檔案系統(tǒng)可分為門(急)診電子病歷檔案和住院電子病歷檔案。
2．1以病人為中心的設(shè)計(jì)   系統(tǒng)將醫(yī)護(hù)人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關(guān)注病人的診療，將更多時(shí)間用于分析、診斷。系統(tǒng)詳細(xì)記錄病人相關(guān)信息和診療信息，便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)需要快速；隹確查閱。
2．2結(jié)構(gòu)化的病歷模板系統(tǒng)  通過計(jì)算機(jī)結(jié)構(gòu)化的處理，對各種病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行原子化保存， 即將病人每一項(xiàng)癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果等分別保存， 為今后的統(tǒng)計(jì)查詢提供幫助。系統(tǒng)設(shè)計(jì)了大量的表格式病歷模板，按照人體系統(tǒng)和臨床?？七M(jìn)行分類。用戶可依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。系統(tǒng)提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求，并可將病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時(shí)保存，確保病歷數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證病案管理能夠及B,1-／~確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。預(yù)定義模板的目的是方便醫(yī)生操作，醫(yī)生可設(shè)置個(gè)人使用的模板， 科室負(fù)責(zé)人可設(shè)置科室共用模板，系統(tǒng)管理員或相關(guān)權(quán)限人員則可設(shè)置全院共用模板。但檢查、檢驗(yàn)單據(jù)模板醫(yī)生個(gè)人不能設(shè)置， 只能由科室負(fù)責(zé)人或系統(tǒng)管理員來操作。
2．3結(jié)構(gòu)化文本式的錄入方式   系統(tǒng)采用文本式錄入，并將文本錄入與結(jié)構(gòu)化病歷模板錄入有機(jī)結(jié)合，既方便 隹
確，又不改變臨床醫(yī)生書寫病歷的思路和習(xí)慣。系統(tǒng)在錄入時(shí)引入了項(xiàng)目元素的概念，每個(gè)臨床表現(xiàn)的癥狀以項(xiàng)目元素形式體現(xiàn)。項(xiàng)目元素的內(nèi)容由系統(tǒng)預(yù)先定義。臨床醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，可選擇相應(yīng)的項(xiàng)目元素來組成病歷，也可通過調(diào)入結(jié)構(gòu)化模板直接書寫。最終，將項(xiàng)目元素與結(jié)構(gòu)化填寫的內(nèi)容組合起來。文本式錄入可根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求對病歷進(jìn)行排版，同時(shí)還能對內(nèi)容進(jìn)行編輯，系統(tǒng)保留修改痕跡，便于病歷質(zhì)量檢查。修改的過程可根據(jù)需求重新展現(xiàn)，保證病歷內(nèi)容的；隹確性和有效性。
2．4子系統(tǒng)整合與對鏈接   系統(tǒng)在技術(shù)上采用B／S三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，運(yùn)行在大型數(shù)據(jù)庫0 racle9i企業(yè)版上?？蛻舳藷o
需安裝，只需在IE瀏覽器中輸入相應(yīng)網(wǎng)址，經(jīng)授權(quán)許可即可訪問。系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷檔案子系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立數(shù)據(jù)庫接口與對接或鏈接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。下面以PACS~nLIS系統(tǒng)整合為例說明。
2．4．1與PACS整合對鏈接    檢查的業(yè)務(wù)
流程(病區(qū))見圖2

       為便于醫(yī)生填寫檢查申請單，用模板設(shè)計(jì)器針對每張檢查單的檢查項(xiàng)設(shè)計(jì)一套模版。醫(yī)生在登記檢查申請單時(shí)，先選擇病人檢查項(xiàng)目，系統(tǒng)將自動(dòng)讀出該項(xiàng)目對應(yīng)模版中需要登記的內(nèi)容，并將相關(guān)病人資料自動(dòng)填充，方便醫(yī)生開單。醫(yī)生修改登記完畢并確認(rèn)后，系統(tǒng)將申請單內(nèi)容保存，并自動(dòng)核價(jià)。護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后，系統(tǒng)生成費(fèi)用，并通過接口向PACS發(fā)送預(yù)約申請，生成預(yù)約記錄。檢查科室護(hù)士對病人的預(yù)約申請進(jìn)行排期，并通過接口返回預(yù)約時(shí)間給病區(qū)護(hù)士。病區(qū)護(hù)士通知護(hù)工在預(yù)約時(shí)間帶病人到檢查科室進(jìn)行檢查。檢查過程中如有增加額外項(xiàng)目，檢查科室護(hù)士
可通過HlS接口對病人進(jìn)行記賬收費(fèi)，檢查結(jié)束后醫(yī)生填寫報(bào)告，并更新預(yù)約記錄狀態(tài)為檢查完畢。在電子病歷中嵌入PAC S系統(tǒng)DICOM3影像格式的瀏覽工具，系統(tǒng)通過傳入病人住院號(hào)對病人檢查結(jié)果進(jìn)行查閱。醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)即可查閱到病人檢查結(jié)果。
2．4．2與LIS整合對鏈接檢驗(yàn)業(yè)務(wù)流程(病區(qū))見圖3。

      開檢驗(yàn)單流程與開檢查單類似，首先也要設(shè)計(jì)一套模版。醫(yī)生開檢驗(yàn)申請單時(shí)，勾選要檢驗(yàn)項(xiàng)目，并選擇標(biāo)本類型，確認(rèn)后系統(tǒng)保存，并自動(dòng)核價(jià)。護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后， 系統(tǒng)生成費(fèi)用，并通過檢驗(yàn)條碼發(fā)送平臺(tái)向LlS系統(tǒng)發(fā)送病人和項(xiàng)目信息。LIS系統(tǒng)生成并返回條形碼給病區(qū)護(hù)士站，護(hù)士打印條碼并采集標(biāo)本，送至檢驗(yàn)中心。檢驗(yàn)結(jié)果通過數(shù)據(jù)視圖形式返回電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)US檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)視圖，通過病人住院號(hào)進(jìn)行結(jié)果查詢，方便醫(yī)生進(jìn)行查詢。
2．5病歷檔案信息服務(wù)   通過電子病歷檔案子系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立數(shù)據(jù)庫接口與對接或鏈接，使用者只需在lE瀏覽器中輸入相應(yīng)網(wǎng)址，經(jīng)授權(quán)后即可訪問電子病歷檔案各子系統(tǒng)，查閱、打印、檢索、統(tǒng)計(jì)許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。
3 結(jié)語
        目前，我院電子病歷檔案系統(tǒng)可在醫(yī)院局域網(wǎng)中進(jìn)行訪問，并已取得良好成效。在廣域網(wǎng)環(huán)境下的訪問，技術(shù)條件也基本成熟，只需國家出臺(tái)電子病歷檔案法律效力及允許信息網(wǎng)絡(luò)傳輸利用服務(wù)的法律法規(guī)即可。
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                                                                                                                              【收稿日期：2010—02—10】
                                                                                                                                              (責(zé)任編輯：趙士潔)