護(hù)理電子病歷的設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制

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      護(hù)理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平]。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院使用不斷深化，護(hù)理資料電子化日益增多，對(duì)護(hù)理電子病歷實(shí)施中質(zhì)量控制也日益重視。本院于2007年起推行護(hù)理電子病歷，重視質(zhì)量控制，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 護(hù)理電子病歷的主要功能設(shè)計(jì)
1．1 續(xù)打功能電子護(hù)理記錄單遇到新增內(nèi)容，可選擇文檔續(xù)打功能進(jìn)行補(bǔ)充，從而保證記錄的完整性及有效性。
1．2 自動(dòng)化功能體溫、脈搏、呼吸信息按病歷書寫規(guī)范要求，分時(shí)間段錄入及集中輸入模式，計(jì)算機(jī)能自動(dòng)繪制、自動(dòng)匯總統(tǒng)計(jì)。對(duì)時(shí)間性體溫、每周1次的血壓和體重、按護(hù)理級(jí)別的護(hù)理病情記錄時(shí)限和頻率等設(shè)置了自動(dòng)提醒功能。
1．3 查詢功能醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)護(hù)理電子病歷隨時(shí)查詢管轄患者的病史、入院錄、病程記錄和醫(yī)技檢驗(yàn)結(jié)果信息，充分共享醫(yī)療信息。護(hù)理部利用護(hù)理電子病歷的質(zhì)量控制功能，抽查各病區(qū)的病歷，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，提高完成病歷記錄的及時(shí)性，也可獲取護(hù)士添加或修改內(nèi)容的痕跡，并和原記錄進(jìn)行對(duì)比了解，提出審批意見(jiàn)，提高護(hù)理人員病歷書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性；護(hù)理人員也可以通過(guò)質(zhì)量控制查看到已按時(shí)完成、未按時(shí)完成、已超時(shí)完成等各項(xiàng)病歷內(nèi)容，便于做好自我監(jiān)控。

1．4 權(quán)限控制及模板功能電子病歷操作權(quán)限控制原則為上級(jí)對(duì)下級(jí)的病歷記錄可修改，同級(jí)醫(yī)護(hù)人員記錄的內(nèi)容不能相互修改。通過(guò)權(quán)限控制，不但能有效地避免他人誤修病歷內(nèi)容，而且還可以讓上級(jí)護(hù)士及時(shí)修正下級(jí)護(hù)士記錄的錯(cuò)誤內(nèi)容。各科根據(jù)各科疾病譜制定護(hù)理記錄框架及范本作為模板，書寫護(hù)理病歷時(shí)可導(dǎo)入相應(yīng)的模板，進(jìn)行部分修改后即可完成此項(xiàng)病歷內(nèi)容的記錄。
2 護(hù)理電子病歷的質(zhì)量控制
2．1 實(shí)施前準(zhǔn)備護(hù)理部與信息科協(xié)作，分層次對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范》、《環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法》等，使護(hù)士掌握護(hù)理電子病歷的操作技能；在開(kāi)發(fā)和應(yīng)用中提出質(zhì)量管理意見(jiàn)，以進(jìn)一步完善護(hù)理電子病歷錄入、輸出模式及護(hù)理病歷模板的制定；組織護(hù)士學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》I2]、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確護(hù)理電子病歷的法律地位，從而提高工作責(zé)任心。
2．2 實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制建立院質(zhì)控小組一科護(hù)士長(zhǎng)一科室質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控小組人員包括護(hù)理部主任、副主任及科護(hù)士長(zhǎng)等，質(zhì)控小組對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)的考核注意交叉性。
2．2．1 護(hù)理電子病歷的科室質(zhì)量控制科室質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)每位住院患者的基本信息進(jìn)行再次審核，以保證患者信息的正確性。護(hù)理部定期舉辦優(yōu)秀護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)選，以調(diào)動(dòng)全體護(hù)理人員提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量的積極性。
2．2．2 護(hù)理電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)電腦實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行護(hù)理病歷書寫時(shí)限和書寫內(nèi)容的實(shí)時(shí)監(jiān)控，如人院護(hù)理病歷書寫是否在24 h內(nèi)完成、首次護(hù)理記錄是否在當(dāng)班內(nèi)完成。質(zhì)控小組檢查科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)首次入院護(hù)理評(píng)估是否在48 h之內(nèi)審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋，糾正偏差，以保證動(dòng)態(tài)信息質(zhì)量。
2．2．3 護(hù)理電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控評(píng)分方法質(zhì)控小組每月統(tǒng)計(jì)各科室護(hù)理電子病歷按時(shí)完成情況及護(hù)理病歷綜合質(zhì)量得分，利用質(zhì)量控制功能可以查閱并打印任意科室任意月份的出院病歷不合格情況；以質(zhì)量統(tǒng)計(jì)查閱全院各科室任意時(shí)間段分項(xiàng)目不合格的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，并達(dá)到點(diǎn)擊任意項(xiàng)目即可了解缺陷的內(nèi)容，從而使護(hù)理病歷書寫質(zhì)控更加完善，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷經(jīng)核對(duì)后及時(shí)在網(wǎng)上公示或在護(hù)理質(zhì)量會(huì)議上反饋，讓護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到工作中的不足并及時(shí)改進(jìn)。
3 結(jié)果
      實(shí)施護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制后，護(hù)理病歷書寫質(zhì)量平均分由2006年的93．6分提高到2007年的97．5分。

4 小結(jié)
       實(shí)施護(hù)理電子病歷，有效提高了護(hù)士的病歷書寫效率一，但護(hù)理電子病歷實(shí)施過(guò)程如不重視質(zhì)量控制，易出現(xiàn)新問(wèn)題。為此，管理中發(fā)揮質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用，建立院質(zhì)控小組一科護(hù)士長(zhǎng)一科室質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行層層把關(guān)，使護(hù)理書寫缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過(guò)程中]，從而提高了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，推廣了護(hù)理電子病歷的實(shí)施。
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