護理電子病歷常見問題及對策

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     護理記錄是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載Ⅲ，護理病歷質量的優(yōu)劣，是護理質量高低的重要體現(xiàn)，一直作為醫(yī)院護理質控檢查的重要組成部分。我院為精神科專科醫(yī)院，從2008年7月開始實行電子病歷。電子病歷在臨床護理工作中充分體現(xiàn)了書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點。但是，由于實行時間不長及工作責任心問題，護士在書寫電子病歷時尚存在不少缺點。為了確保護理記錄的客觀、真實、準確及完整，筆者共檢查了2009年上半年的出院電子病歷669份，對護理記錄中存在的缺陷進行了分析。
資料來源與方法
     檢查2009年1月～ 6月在我院精神科出院病歷669份，其中男299份，女370份，平均住院天數(shù)71．61天。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范及我院在此基礎上制定的護理文件書寫質量標準，進行護理記錄書寫質量評價。
常見問題
    書寫基本要求的常見錯誤格式不正確，有些護理記錄首行未空兩字或字體間有空格。病歷用詞不規(guī)范或不夠嚴
謹。標點符號使用不規(guī)范或輸入時未將半角轉換為全角，如將“。”寫成“．”。因輸入錯誤導致錯字少字或多字，拼音輸入時由于不同詞組存在相同拼音，導致輸入錯誤，例如輸入“jiechu”，結果將“接觸”寫成“解除"；五筆輸入則常見偏旁錯誤，如將“端” 寫成“揣”，少字如將“個人衛(wèi)生自理”寫成“個人自理”。另外在護理記錄過程中未使用規(guī)范的醫(yī)學術語或使用不規(guī)范的縮略語。
系統(tǒng)引起的問題  記錄時間錯誤，上夜班護士有時在零點以后才有空完成護理記錄，而系統(tǒng)又自動生成記錄時間，護士不注意修改記錄時間，或只修改時間而忘記修改日期，導致護理記錄時間出錯。由于系統(tǒng)不完善導致的格式錯誤，雖然正確輸入但保存后有錯誤，護士在保存時未及時校對與修改。復制粘貼電子模板及以往記錄造成的問題由于計算機具有強大的復制、修改、粘貼功能，護士過分依賴電子病歷的書寫模板，使護理記錄千篇一律，流于形式，常常相同診斷的病人，其記錄相似，不能真實反映每個患者的個體特點。反復復制粘貼以往的記錄，導致記錄不能反映病情動態(tài)變化。有時因粘貼以往的記錄，又不認真修改，導致病歷內(nèi)容出現(xiàn)明顯的錯誤，如多次記錄出現(xiàn)相同的錯漏字，修改時對原來的內(nèi)容多刪除或少刪除，導致錯漏字及語句不通。記錄不及時，缺乏連貫性有的護士工作責任心不強，護理記錄未按頻次要求進行。每周一次記錄超時未完成，或病人人院三天內(nèi)未班班記錄。低年資護士臨床工作經(jīng)驗不足，書寫護理記錄用詞不當、記錄缺乏連貫性。如“血壓80／50mmHg”，卻未再測量并記錄；“胸悶、氣急”，卻無相應的呼吸次數(shù)。記錄缺少內(nèi)涵且空洞護士未充分與患者溝通，未認真細致觀察病情，在護理記錄中不能充分反映患者病情及心理動態(tài)，體現(xiàn)出無內(nèi)容，多為重復機械語言， 內(nèi)容空洞，缺少內(nèi)涵。
對策
   加強教育對護士進行護理病歷重要性的教育，提高思想認識。加強護理記錄書寫的規(guī)范化培訓，護理部定期組織全院性護理記錄規(guī)范書寫培訓，對每年新上崗的護士進行崗前培訓，包括書寫格式、記錄時間要求、內(nèi)容的要求，強調客觀性、準確性、及時性、完整性。進行技能培訓，使護理人員掌握必要的計算機操作知識，提高電腦錄入技巧。明確護理文書書寫與其他護理措施的執(zhí)行落實同樣重要，是護理科研的重要依據(jù)。增強法律意識，從法律角度理解護理記錄的重要性，充分認識護理記錄在解決糾紛中的作用。

      加強護士的基礎知識和專科知識，提高護士自身素質基礎護理及?？谱o理知識缺乏是影響護理記錄質量的關鍵因素，定期組織不同層次的護理人員有針對性地進行培訓，利用護理查房、業(yè)務講座、晨會提問、外出進修等形式，鞏固和提高?？浦R學習。不斷拓展護士的知識面，更新知識結構，提高護理人員的綜合能力和水平。
     建立三級質量管理體系一級為護士自查。護士根據(jù)《標準》檢查自己書寫質量情況，記錄后再檢查一遍自己所輸入的文字、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是否準確無誤，確認后保存。并對自己所負責床位的電子護理記錄經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時修改。二級為科室質控檢查。病區(qū)的責任總護士負責，每日對病歷進行檢查， 發(fā)現(xiàn)問題進行缺陷登記，責任到人。護士長對所有的住院病歷每周進行抽查，重點關注新入院患者及危重癥患者護理記錄。在展會上將發(fā)現(xiàn)的問題提出來，必要時進行持續(xù)質量改進。出院病歷由質控護士或護士長進行最后把關。三級為院質控檢查。醫(yī)院護理部質控小組每月對上個月出院的所有病例進行全面質控檢查，評分后將結果反饋給病區(qū)，要求病區(qū)護士限時整改，同時與獎金掛鉤。通過層層把關，確保了護理記錄質量。

      加強醫(yī)護、護患溝通護士長合理排班，使護士有充足的時間與患者進行很好的交流與溝通，要求各班書寫前必下病房與患者溝通，觀察病情后再書寫，避免了主觀臆斷性，發(fā)現(xiàn)與病情不符的責令重寫，在一定的程度增加了護士與患者交流的機會，加強了責任心。當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時。應主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。
    建立日常檢查記錄制度護士長或質控組長在24小時內(nèi)審閱新入院患者、危重病人的護理記錄，其他病歷一周內(nèi)完成，將發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護理病歷缺陷記錄本，更詳細地記錄了缺陷及責任人，把缺陷返回給責任人，作出具體指導，督促其及時作出整改。從環(huán)節(jié)質量把關，縮短了出院病歷全面質控時間。
    加強工作責任心要求各級護士依據(jù)分級護理質量標準，按頻次記錄。不能為了方便、快速，對護理記錄進行大量的復制與粘貼，應體現(xiàn)個體化。書寫時，認真審閱病歷，加強醫(yī)護溝通，以便掌握動態(tài)，及時評估，達到護理記錄的準確、完整。輸入完畢后再檢查一遍，以保證正確無誤。

      不斷完善電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)在精神科臨床使用時間不長，需要不斷收集護士意見，將記錄過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)錯誤及時反饋至醫(yī)院信息科，逐步形成適合于精神科特點的電子病歷系統(tǒng)。
      總之，護理文書書寫是一項嚴肅而重要的工作。它不僅是證明護理經(jīng)過的原始文字記載，也是法律依據(jù)。每一位
護理人員都應從態(tài)度上、思想上加以重視。隨著醫(yī)療信息化建設的發(fā)展，護理電子病歷必將得到進一步完善和發(fā)展。?
參考文獻
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