電子病歷規(guī)范使用的體會(huì)

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1  電子病歷在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意的問題
1.1   電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)基礎(chǔ)功能
      電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第六條規(guī)定為電子病歷存儲提出了基本的條件：①全面性，書寫和保存的患者病歷內(nèi)容應(yīng)包括紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容。② 可讀性，每份病歷可重復(fù)調(diào)出使用，并能醫(yī)院外信息資源共享。③真實(shí)性，保證書寫的病歷是真實(shí)客觀的，是經(jīng)得起法律認(rèn)可的。④ 隱私性，保證患者隱私在患者不同意的情況下除主治醫(yī)生外，別的醫(yī)護(hù)人員不得以任何形式訪問病歷內(nèi)容。⑤ 安全性，應(yīng)用電子認(rèn)證等技術(shù)方法保證電子病歷的安全，出了任何糾紛時(shí)任何人都不能對電子病歷抵賴。

      筆者所在醫(yī)院電子病歷采用廣西數(shù)字認(rèn)證公司進(jìn)行數(shù)字簽名認(rèn)證(CA認(rèn)證)，建立第3方的時(shí)間認(rèn)證服務(wù)，采用國內(nèi)成熟標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)，按廣西病歷書寫要求規(guī)范進(jìn)行建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)了電子病歷的全安性、真實(shí)性、隱私性、可用性、全面性。

1.2   電子病歷書寫不規(guī)范
      電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第二十二條規(guī)定“提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。”；“提供結(jié)構(gòu)化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合該疾病現(xiàn)有診療指南、規(guī)范要求。”電腦的復(fù)制功能使電子病歷的書寫不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化，拷貝他人病歷，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，一個(gè)模版幾個(gè)病種引用，忽視了對不同患者間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容，如日期、時(shí)間、姓名、性別等，使病歷失去了其臨床、教學(xué)、科研的價(jià)值。

1.3     電子病歷書寫不全面
    電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第一條規(guī)定“為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。”電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第十六條規(guī)定“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌握患者既往診療情況。”在書寫電子病歷過程中，醫(yī)生提前完成病程記錄，但術(shù)前術(shù)后記錄不及時(shí)，并有錯(cuò)字等，上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)，部分醫(yī)生未嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(第3版)》的規(guī)定書寫病程記錄，首次病程記錄不在患者入院8h內(nèi)完成。24 h內(nèi)未完成人院記錄，首次病程記錄2 h內(nèi)未完成，入院2 h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時(shí)完成首次病程記錄。住院醫(yī)師不能做到三級護(hù)理每3—5 d記載，入院前3 d、危重患者每天搶救會(huì)診隨時(shí)記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實(shí)等，這些為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下了隱患。

1.4    臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用是必然趨勢
    電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第四十四條規(guī)定“提供根據(jù)患者病情自動(dòng)判斷并提示患者是否符合進(jìn)入臨床路徑管理?xiàng)l件的功能。”《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。衛(wèi)生部陳竺部長：“制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟”。曉偉副部長：“臨床路徑提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局。”臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。

      核心是將某種疾病(手術(shù))所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。臨床路徑作為提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，在國內(nèi)外的醫(yī)院管理中得到廣泛的應(yīng)用。以醫(yī)院知識管理為指導(dǎo)思想，建立在臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上的臨床路徑信息系統(tǒng)，有利于科學(xué)定制臨床路徑、減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，保證快速、高效臨床路徑信息的共享及反饋機(jī)制的建立。臨床路徑能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用并能提高臨床醫(yī)護(hù)質(zhì)量，但是手工臨床路徑存在很多缺陷，記錄較為繁瑣，并且難于控制、分析、統(tǒng)計(jì)；在醫(yī)院推廣存在一定困難，記錄的病種也十分有限。如何方便快捷地記錄臨床路徑要求的各項(xiàng)內(nèi)容，不斷提高工作效率，是一項(xiàng)迫切而重要的任務(wù)。筆者所在醫(yī)院2010年1月開始對臨床路徑信息系統(tǒng)的建設(shè)，并和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)相融合。

2  規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的體會(huì)
    電子病案取代傳統(tǒng)的紙張病案，是信息技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果。如何應(yīng)用并實(shí)施好電子病歷，推進(jìn)電子病歷的應(yīng)用，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下4個(gè)方面著手。
2.1    病歷系統(tǒng)的升級更新
      不斷對病歷系統(tǒng)進(jìn)行更新升級，按臨床使用部門的需求進(jìn)行更新，使病歷系統(tǒng)更加人性化，更容易操作和使用，采用現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)新技術(shù)應(yīng)用到電子病歷系統(tǒng)，采用數(shù)字簽名和時(shí)間認(rèn)證保證電子病歷的合法性、安全性。建立病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷部分內(nèi)容的智能化校驗(yàn)，如男性不能出現(xiàn)月經(jīng)史，女性不能診斷為前列腺炎，實(shí)現(xiàn)對病歷書寫時(shí)限、項(xiàng)目缺失的系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警功能。臨床各科室及時(shí)和完善病歷模版，網(wǎng)絡(luò)中心和醫(yī)務(wù)部門經(jīng)常到科室提醒督促。
2.2  建全制度和培訓(xùn)
      醫(yī)院要建全各種電子病歷相關(guān)制度，對各級醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》、《醫(yī)院崗位責(zé)任制》、《職工獎(jiǎng)懲辦法》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)的培訓(xùn)，培養(yǎng)增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心、職業(yè)道德、法律意識和自我保護(hù)意識，熟悉病歷常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。加強(qiáng)電腦應(yīng)用技術(shù)培訓(xùn)，不定期進(jìn)行病歷書寫專題講座。提高臨床醫(yī)生規(guī)范書寫病歷的主動(dòng)性和自覺性，促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量的提高。
2.3  加強(qiáng)質(zhì)控
      由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、各科室主任組成電子病歷檢查小組采取各科室自查、科室之間互查與集中定期或不定期檢查方式，由醫(yī)務(wù)部每月進(jìn)行質(zhì)檢情況通報(bào)，對當(dāng)月醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行全面報(bào)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，及時(shí)向臨床科室反饋病歷缺陷。
2.4  建立獎(jiǎng)懲機(jī)制
      制定病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：≥ 90分為甲級病歷；70～89．9分為乙級病歷；< 70分為丙級病歷。病歷質(zhì)控扣分：病歷質(zhì)控滿分為7分，甲級病歷浮動(dòng)分為2分；甲級病歷：只要出現(xiàn)缺陷即按標(biāo)準(zhǔn)扣分，扣完2分為止。出現(xiàn)乙級病歷、丙級病歷均不得分。病歷檢查小組對上月的全院出院病歷進(jìn)行抽檢評分，達(dá)到90分以上的給予表揚(yáng)和經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，對90分以下的在全院通報(bào)并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，與科室獎(jiǎng)金掛鉤，讓大家重視和互相督促。

3  展望
      電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是數(shù)字化醫(yī)院平臺的核心，其技術(shù)越來越完善，功能越來越強(qiáng)大。它的應(yīng)用，能減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度和工作質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)人員有更多時(shí)間進(jìn)行教學(xué)、科研工作，隨著國家對電子病歷的重視和計(jì)算機(jī)技術(shù)的快迅發(fā)展，電子病歷的推廣應(yīng)用已成為必然趨勢，具有廣闊的發(fā)展前景，其必將使醫(yī)院的醫(yī)療模式、管理理念、醫(yī)療質(zhì)量提上一個(gè)臺階。