讓電子病歷“活” 起來

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       在剛剛結(jié)束的“2010中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會” 上，廣東省江門市中心醫(yī)院信息中心科長陳能太著實火了一把， 他所做的“基于CA認證電子簽名及醫(yī)療病歷無紙化的探索與實踐” 的報告反響強烈，來自全國各地的醫(yī)院信息主管紛紛向他討教，甚至一度被交流者包圍。
    “醫(yī)院對電子簽名與醫(yī)療病歷無紙化的需求迫切， 將直接促使電子病歷日趨完善并得到切實應(yīng)用。” 陳能太對 中國醫(yī)院院長記者說。自4月1日起， 我國首部((電子病歷基本規(guī)范(試行)》正式施行。此前不久， 《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法(試行)》、 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)》、 《病歷書寫基本規(guī)范》等重要管理規(guī)范緊鑼密鼓地推出，其中“肯定了可靠的電子簽名在電子病歷中簽名的合法性， 并把電子簽名功能作為電子病歷系統(tǒng)的組成部分” 等規(guī)范掃清了電子病歷發(fā)展的障礙。而早在幾年前就著手進行電子簽名和電子病歷試點的江門市中心醫(yī)院無疑成為了“首個吃螃蟹的人” 。“當時， 我們沒有什么規(guī)律可循，與用友公司的合作為我們提供了高效的集成平臺， 還建立起以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，江門市中心醫(yī)院實施妥善的管理策略， 更好地開展以‘病人為中心’ 的醫(yī)療服務(wù)，進而提高了診療效率，醫(yī)院得到了快速發(fā)展。” 陳能太坦誠地說道， “醫(yī)院從2003～2009年問， 人員增加了41％ ， 門診量增加了72％， 住院病人增加了ll8％ ，收入翻番。如果沒有有效的信息化手段， 我們干不了這么快!”

效率與安全并重
      用友醫(yī)療公司副總經(jīng)理韓周禮在醫(yī)療行業(yè)耕耘多年。他介紹說，在很長一段時間里， 醫(yī)院對電子病歷的認識被簡單地歸為“病歷的電子化” 。“事實上， 電子病歷不僅僅是實現(xiàn)病歷的電子化，它是將就診患者的所有基本情況和有關(guān)的醫(yī)療信息、既往病史、各種檢查資料建立一個電子病歷系統(tǒng)。相對紙質(zhì)病歷而言， 電子病歷書寫起來更加容易，而且存儲量大、信息完整， 閱讀起來比較方便。對于患者來說，易于辨認。對于醫(yī)務(wù)人員來說， 節(jié)約了就診時間， 減少了他們的工作量。病嚦書寫必須按流程進，彳， 在一定程度上規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，也有利于加強醫(yī)患間的溝通與交流。對于醫(yī)療管理部門來說 電子病歷在對醫(yī)療文書的管理、考核和醫(yī)療糾紛的處理上提供很大的幫助。” 韓周禮說。

    盡管電子病歷有諸多好處， 目前很多醫(yī)院也購買了電子病歷系統(tǒng)，但真正應(yīng)用并且在全院范圍推廣的卻不多。
   有專家指出， 電子病歷的薄弱環(huán)節(jié)就是信息分布高度集中， 調(diào)閱、查詢病人信息異?？旖?， 這使得侵犯個人隱私變得“無跡可查” 。因此， 對電子信息安全性的擔憂， 在很大程度上遏制了電子病
歷的推廣普及。就像再厲害的電子病毒也會碰到針對它的“防火墻” 一樣， 醫(yī)療衛(wèi)生信息化中的安全隱患并不是無法解決的。在 電子簽名法 與《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的明確指引下，越來越多的行業(yè)專家達成共識， “將可信的數(shù)據(jù)電文系統(tǒng)和電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)深度結(jié)合，生成能夠被法律昕認可的醫(yī)療環(huán)節(jié)的證據(jù)，并對這些證據(jù)進行管理” ， 能有效解決電于病嚦的安全性問題。韓周禮說： “在江 ]市中心醫(yī)院全院應(yīng)用的情況來看，患者完全可以
放心。電子病歷系統(tǒng)有嚴格的程序保障信息安全。醫(yī)生要查看患者的病歷， 必須有密碼和口令才能進人，患者的隱私不會泄露。電子病歷人檔時需要逐級簽字才能確認。”另一方面， 電子簽名大大提高了診療的效率。陳能太舉例說， 江門市中心醫(yī)院檢驗科應(yīng)用了“批簽名” 后， 幾秒鐘就能完成上千個檢驗項目的簽名審核，節(jié)約了醫(yī)生很多時間。在處理會診費方面也有顯著的優(yōu)勢， 會診費包括人工費用以及材料費等多項費用， 通常采用手工月底分賬的方式，實行電子簽名后，15分鐘就能實時處理完， 并給出費用明細。

電子病歷的深度應(yīng)用
     盡管電子病歷的安全性和有效性得以合理解決， 但對其能否擔當臨床信息系統(tǒng)核心作用的9-議還有很多。 “深吱個性化應(yīng)用不夠，電子病歷尚難挑重擔” ，這是很多專家的觀點。他們認為， 當前絕大多數(shù)醫(yī)院的電子病歷深度不夠，個性應(yīng)用不足， 只是起到了“紙張記錄” 的作用。

   從2oo6年開始，江門市中心醫(yī)院啟動了質(zhì)控系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)， 其后開始進行電子簽名試點，2008年開始進行電子病歷歸檔系統(tǒng)的建設(shè)，到2010年1月1日，順利實現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔， 一路走來， 他們不斷驗證和發(fā)掘著電子病歷的深嚏應(yīng)用。
     陳能太說： “電子病歷的真正優(yōu)勢不能只是簡單的數(shù)字記錄，它需要幫助臨床醫(yī)生做出正確判斷，防止醫(yī)生無意識錯誤行為，減少醫(yī)療事故，如此應(yīng)用才能稱之為‘深度應(yīng)用’ 。” 他舉例說， 在江門市中心醫(yī)院， 住院癇歷的電子化及自動監(jiān)控機制， 使病歷的質(zhì)量控制從終末控制改為實時環(huán)節(jié)控制；快速、準確的臨床信息傳遞保證醫(yī)生與護十對病人及時的診斷和處置；醫(yī)學術(shù)語、診斷表達的標準化有利于臨床信息的再使用，高效地提供醫(yī)、教、研服務(wù)。
    陳能太強調(diào)， 電子病歷要發(fā)揮怍用以及達到深度應(yīng)用， 就需要醫(yī)院實現(xiàn)全面的信息共享。
    “建設(shè)初期，信息共享是江門市中心醫(yī)院提出的最基本要求。”自始至終參與醫(yī)院項目的韓周禮回憶說， 與很多醫(yī)院實行集成的方法不同，江門市中心醫(yī)院采用“沒有接口的大集成” 的方法，全部應(yīng)用系統(tǒng)由用友公司完成，系統(tǒng)間沒有接口，以實現(xiàn)信息的高度共享， 在節(jié)約投資，降低開發(fā)、實施、維護成本的同時，全面提升系統(tǒng)效率。此外，采用此種方式還擁有結(jié)構(gòu)簡化、協(xié)調(diào)容易、易于管理與培訓等優(yōu)點。
       韓周禮說： “我們在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中采用‘一體化’ 技術(shù)路線。一體化是一種自上向下、橫向兼顧、底層支持的設(shè)計方法， 這要求我們既站在全院管理、醫(yī)療、后勤等全業(yè)務(wù)的高度， 又要充分考慮各業(yè)務(wù)之間的聯(lián)系。底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計支持全院各系統(tǒng)的高度集成和共享， 使醫(yī)院真正實現(xiàn)?·點登陸、完全共享。”如今， 用友醫(yī)療憑借一體化的技術(shù)理念， 針對醫(yī)院不同的業(yè)務(wù)模型和交付模式推出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的完整解決方案。包括提供居民健康眼務(wù)、高效協(xié)同服務(wù)、衛(wèi)生直急指揮和科學決策管理， 實現(xiàn)基層醫(yī)院和區(qū)域中心醫(yī)療機構(gòu)居民健康檔案和診療信息共享。 “醫(yī)療信息化的路很漫長， 選對正確的發(fā)展方向極其重要。” 韓周禮說。