當前位置:工程項目OA系統(tǒng) > 領域應用 > 醫(yī)院管理OA系統(tǒng) > 門診收費管理系統(tǒng)
病歷質(zhì)量評價標準的改進和實踐
目前病歷質(zhì)量評價標準較多,全國各省和自治區(qū)均有各自的評分標準。江蘇地區(qū)多采用第四版《江蘇省住院病歷評定標準》(以下簡稱“評定標準”)以及《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]》(以下簡稱“缺陷判定標準”)。通過對兩項標準的執(zhí)行,我們感到對提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全起到很好的促進和保證作用,同時也發(fā)現(xiàn)了一些局限性,對評定標準我們做了一些改進,并在實際使用中取得了較好的成效?,F(xiàn)總結分析如下:
1. 原評定標準的優(yōu)缺點
“評定標準”評分項目較為全面和細致,臨床醫(yī)師多少年來一直使用此項評分標準,前后四版只做了小的調(diào)整,各級醫(yī)師比較容易接受該評分標準,對病歷質(zhì)量的提高起到了較好的促進作用。“缺陷判定標準”增加了16項重度缺陷評定標準,加大了知情告知、病歷書寫、診斷與治療、重要記錄等方面缺陷考核。對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛起到了很好的推動作用。
在實際使用中我們也發(fā)現(xiàn),兩者均有進一步完善之處。如“評定標準”重點不夠突出,部分項目扣分過松,且隨著醫(yī)患關系的日益緊張,一些知情告知方面的項目沒有涉及,已不能適應新的醫(yī)療環(huán)境的需要。“缺陷判定標準”也存在瑕疵:一是在使用此表進行評分時,評分者往往比較注重重度缺陷標準,不注意各細項的評分,所以就出現(xiàn)了重度缺陷病歷多于乙級病歷的情況。二是重度缺陷項目比較多(16項)而且與其它項目混雜在一起不容易記憶。三是評分項目不夠全面,如缺少化驗檢查缺陷評分、缺少治療缺陷的評分,導致檢查者在發(fā)現(xiàn)此類缺陷時無法進行考評。在實際操作時,往往由于專家掌握尺度的松緊不一,而導致評分的不客觀和不公正。
2 對原評定標準的改進
2.1兩項標準合二為一并增加部分扣分項目一般項目仍采用“評定標準”原評分體系,部分重點項目扣分依據(jù)“缺陷判定標準”作適當調(diào)整,并增加部分評分項目,如不使用通用名、缺少修正診斷、缺少入院診斷等。
2.2“缺陷判定標準”中l(wèi)6項重度缺陷項目分類合并16項重度缺陷歸類為6大項,按類別進行分組歸類便于臨床醫(yī)師記憶,同時避免出現(xiàn)錯誤。
2.2.1書寫、拷貝缺陷:字跡潦草難以辨認,不能通讀;拷貝行為導致的原則性錯誤或打印的病歷無書寫者的手工簽名。
2.2.2完整性缺陷:病歷缺頁致病歷不完整;病歷丟失,抽查的病歷無法提供。
2.2.3診斷、治療缺陷:診斷不確切、依據(jù)不充分;治療措施不正確或不及時而延誤搶救與治療。
2.2.4缺少特殊記錄缺陷:死亡病例、死亡討論記錄;疑難病例、疑難討論記錄;術前討論記錄;手術記錄;麻醉記錄。
2.2.5缺少知情同意書缺陷(無患方或談話醫(yī)師簽名視為無):手術同意書;麻醉同意書;特殊檢查同意書;特殊治療同意書;輸血同意書。
2.2.6其它缺陷:危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄;植人人體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。
2.3建議增加中度缺陷判定標準“缺陷判定標準”中只有一般扣分項目和重度缺陷判定項目。一般項目作為評價計分方法,項目繁多,檢查費時,檢查者又怕得罪人,不去認真檢查,問題病歷不容易被發(fā)現(xiàn)。由于人為因素影響較大,很難評出病歷的真正質(zhì)量。“缺陷判定標準”中重度缺陷判定項目對需要臨床重視的內(nèi)容進行了嚴格的界定,但介于兩者之間的問題沒有引起足夠的重視。如能增加部分中度缺陷項目評定標準,則對標準的判定更客觀和全面。我院根據(jù)實際情況增加了15項中度缺陷判定標準:①缺醫(yī)患溝通告知書;② 病歷涂改、補貼、刀刮3處以上;③手術同意書不規(guī)范;④缺上級醫(yī)師查房記錄;⑤違反“三合理”規(guī)范;⑥輸血而未查輸血前4項和肝功能;⑦由他人簽名而缺授權委托書(包括無身份證復印件);⑧無術前小結或未按規(guī)定進行手術審批;⑨死亡病歷未裝訂門診病歷,或雖有但為空白的;⑩重要醫(yī)技檢查無記錄、無分析、無處理以及未及時復查的;⑩ 自動出院、放棄治療未簽字;⑩ 腫瘤病人化、放療未專科收治,如外科對腫瘤術后病例進行化療應請腫瘤??茣\;⑩產(chǎn)科和新生兒科按規(guī)定應有而無新生兒腳印的;⑩新生兒吸氧而無吸氧濃度和血氣分析或氧飽和度監(jiān)測的;⑩危重病人缺病危(重)通知書。針對“缺陷判定標準”中缺少授權委托書者扣分較重的情況,我院對此缺項直接判為中度缺陷病歷。改進后的評定表詳見附表。
3 評定方法
表1(見正文后)共分為兩個部分,第一部分為細項評分,檢查者可逐項打分,≥85分為甲級,84~ 70分為乙級(中度缺陷病歷),≤69分為丙級(重度缺陷病歷)。主訴、病史、體格檢查、診斷、治療和病程錄6個核心項目實得總分《65分不得評為甲級,<55分即為丙級;第二部分為單項評分,符合重度缺陷判定標準l項即直接判為重度缺陷病歷,符合中度缺陷判定標準1項即直接判為中度缺陷病歷,在缺陷項目前劃“、/”。并在表格最后填上評分和等次,最后簽名確認。
4 采用改進標準后取得的成效
我們設計的《南通市第一人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評定表》正反翻印在一張16開紙上,與病歷紙張大小一致,可以歸檔;所有的評分標準和缺陷標準全部集中在一張紙上,便于檢查者進行評分定級;病歷質(zhì)控部門也易于總結和分析,提高了工作效率;按此表進行評分也比較客觀而公正;強調(diào)了臨床醫(yī)師易忽視而又對醫(yī)療安全留有隱患的15項中度缺陷項目,保證了醫(yī)療安全,減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。使用此表一年來,我院每季度抽查病歷300余份,重度缺陷病歷0~4份,中度缺陷病歷(乙級病歷)10~15份,甲級率94%左右,比例達到要求。嚴格的評分標準同時也促進了病歷質(zhì)量的穩(wěn)步提高,重度缺陷和中度缺陷病歷逐步減少。
5 展望
改進后的評定表雖然有它的優(yōu)越性,但在實際評分時仍然費時和費力。醫(yī)院每年的病歷數(shù)量成千上萬甚至幾萬份,人工審查病歷費時、費力、勞動強度大和準確率低,不可能逐一審查。近年來隨著電子信息技術日新月異的發(fā)展,電子病歷應運而生。通過病歷管理實時監(jiān)控系統(tǒng)可以對每份病歷進行實時監(jiān)控,既能使管理者擺脫繁瑣的事務性工作,專注于抓病歷的內(nèi)涵質(zhì)量控制和決策,提高工作效率,又保證每份病歷得到嚴格的監(jiān)控與審查,提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和整體質(zhì)量。通過病歷管理系統(tǒng)的數(shù)學模型可對電子病歷進行自動評分,首先評分標準剔除了人為因素,由電腦系統(tǒng)根據(jù)統(tǒng)一標準進行評判;其次,建立在全程實時監(jiān)控的基礎上,客觀和真實地反映了整個動態(tài)的醫(yī)療過程;第三,通過建立數(shù)學模型,確定了能夠接受的病歷缺陷的極限標準;第四,對病歷的關鍵點采取雙重監(jiān)控,降低了醫(yī)療缺陷。
隨著電子病歷的應用,相信在不遠的將來我院病歷質(zhì)量將有一個質(zhì)的飛躍,當然電腦不可能包辦代替,病歷真正內(nèi)涵質(zhì)量的評定還需人工進行。
參考文獻醫(yī)院管理雜志,2o05,l2(3):159.
1 張麗均,趙艷勤,王景明,等.電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件的設計和應(收稿日期2O08—08—05)用醫(yī)學信息,2oo0,13(12):638~639. ·本文編校程福珍·
2 戴輝,吳偉斌,肖強.電子病歷質(zhì)量實時監(jiān)控評分方法[J].解放軍
- 1電子病歷標準化之爭
- 2電子病歷系統(tǒng)的信息整合
- 3門診掛號收費系統(tǒng)切換心得
- 4電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設計
- 5口腔科電子病歷一卡通系統(tǒng)的研發(fā)與應用
- 6電子病歷在中醫(yī)中的使用和心得
- 7美國醫(yī)改起始IT
- 8電子病歷存儲模式研究
- 9建立專家評審制度提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實踐
- 10醫(yī)院管理在新醫(yī)改下的信息化建設
- 11結構化電子病歷與臨床科研
- 12病歷質(zhì)量評價標準的改進和實踐
- 13基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理應用研究
- 14談我院電子病歷一卡通系統(tǒng)的建設
- 15基于預付卡的醫(yī)院門診收費管理系統(tǒng)設計
- 16電子病歷病案工作站的設計與應用
- 17電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)院管理的重要意義
- 18臨床路徑在HIS系統(tǒng)中的體現(xiàn)
- 19門診收費管理系統(tǒng)(單機版)產(chǎn)品功能特點
- 20醫(yī)院信息管理系統(tǒng)分析
- 21門診收費管理系統(tǒng)官網(wǎng)簡介
- 22門診收費管理系統(tǒng)中以病人為中心的數(shù)據(jù)挖掘
- 23中文電子病歷的信息抽取研究
- 24電子病歷監(jiān)控數(shù)據(jù)失實原因分析及對策
- 25201 l年1月一20 1 1年2月衛(wèi)生法制要事回顧
- 26計算機網(wǎng)絡時代電子病歷數(shù)據(jù)安全性探討
- 27基層醫(yī)療機構呼喚收取藥事服務費
- 28電子病歷時代已悄然走來
- 29醫(yī)院門診收費管理系統(tǒng)特色
- 30電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究
成都公司:成都市成華區(qū)建設南路160號1層9號
重慶公司:重慶市江北區(qū)紅旗河溝華創(chuàng)商務大廈18樓