病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)和實(shí)踐

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        目前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多，全國(guó)各省和自治區(qū)均有各自的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。江蘇地區(qū)多采用第四版《江蘇省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”)以及《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)[2006]》(以下簡(jiǎn)稱“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”)。通過(guò)對(duì)兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，我們感到對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全起到很好的促進(jìn)和保證作用，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些局限性，對(duì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)我們做了一些改進(jìn)，并在實(shí)際使用中取得了較好的成效。現(xiàn)總結(jié)分析如下：
1. 原評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)

“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分項(xiàng)目較為全面和細(xì)致，臨床醫(yī)師多少年來(lái)一直使用此項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，前后四版只做了小的調(diào)整，各級(jí)醫(yī)師比較容易接受該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量的提高起到了較好的促進(jìn)作用。“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”增加了16項(xiàng)重度缺陷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，加大了知情告知、病歷書寫、診斷與治療、重要記錄等方面缺陷考核。對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛起到了很好的推動(dòng)作用。
       在實(shí)際使用中我們也發(fā)現(xiàn)，兩者均有進(jìn)一步完善之處。如“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)不夠突出，部分項(xiàng)目扣分過(guò)松，且隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，一些知情告知方面的項(xiàng)目沒(méi)有涉及，已不能適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境的需要。“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”也存在瑕疵：一是在使用此表進(jìn)行評(píng)分時(shí)，評(píng)分者往往比較注重重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，不注意各細(xì)項(xiàng)的評(píng)分，所以就出現(xiàn)了重度缺陷病歷多于乙級(jí)病歷的情況。二是重度缺陷項(xiàng)目比較多(16項(xiàng))而且與其它項(xiàng)目混雜在一起不容易記憶。三是評(píng)分項(xiàng)目不夠全面，如缺少化驗(yàn)檢查缺陷評(píng)分、缺少治療缺陷的評(píng)分，導(dǎo)致檢查者在發(fā)現(xiàn)此類缺陷時(shí)無(wú)法進(jìn)行考評(píng)。在實(shí)際操作時(shí)，往往由于專家掌握尺度的松緊不一，而導(dǎo)致評(píng)分的不客觀和不公正。
2 對(duì)原評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)
2．1兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)合二為一并增加部分扣分項(xiàng)目一般項(xiàng)目仍采用“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”原評(píng)分體系，部分重點(diǎn)項(xiàng)目扣分依據(jù)“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”作適當(dāng)調(diào)整，并增加部分評(píng)分項(xiàng)目，如不使用通用名、缺少修正診斷、缺少入院診斷等。
2．2“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”中l(wèi)6項(xiàng)重度缺陷項(xiàng)目分類合并16項(xiàng)重度缺陷歸類為6大項(xiàng)，按類別進(jìn)行分組歸類便于臨床醫(yī)師記憶，同時(shí)避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。
2．2．1書寫、拷貝缺陷：字跡潦草難以辨認(rèn)，不能通讀；拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤或打印的病歷無(wú)書寫者的手工簽名。
2．2．2完整性缺陷：病歷缺頁(yè)致病歷不完整；病歷丟失，抽查的病歷無(wú)法提供。
2．2．3診斷、治療缺陷：診斷不確切、依據(jù)不充分；治療措施不正確或不及時(shí)而延誤搶救與治療。
2．2．4缺少特殊記錄缺陷：死亡病例、死亡討論記錄；疑難病例、疑難討論記錄；術(shù)前討論記錄；手術(shù)記錄；麻醉記錄。
2．2．5缺少知情同意書缺陷(無(wú)患方或談話醫(yī)師簽名視為無(wú))：手術(shù)同意書；麻醉同意書；特殊檢查同意書；特殊治療同意書；輸血同意書。
2．2．6其它缺陷：危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；植人人體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。

2．3建議增加中度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”中只有一般扣分項(xiàng)目和重度缺陷判定項(xiàng)目。一般項(xiàng)目作為評(píng)價(jià)計(jì)分方法，項(xiàng)目繁多，檢查費(fèi)時(shí)，檢查者又怕得罪人，不去認(rèn)真檢查，問(wèn)題病歷不容易被發(fā)現(xiàn)。由于人為因素影響較大，很難評(píng)出病歷的真正質(zhì)量。“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”中重度缺陷判定項(xiàng)目對(duì)需要臨床重視的內(nèi)容進(jìn)行了嚴(yán)格的界定，但介于兩者之間的問(wèn)題沒(méi)有引起足夠的重視。如能增加部分中度缺陷項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，則對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的判定更客觀和全面。我院根據(jù)實(shí)際情況增加了15項(xiàng)中度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)：①缺醫(yī)患溝通告知書；② 病歷涂改、補(bǔ)貼、刀刮3處以上；③手術(shù)同意書不規(guī)范；④缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄；⑤違反“三合理”規(guī)范；⑥輸血而未查輸血前4項(xiàng)和肝功能；⑦由他人簽名而缺授權(quán)委托書(包括無(wú)身份證復(fù)印件)；⑧無(wú)術(shù)前小結(jié)或未按規(guī)定進(jìn)行手術(shù)審批；⑨死亡病歷未裝訂門診病歷，或雖有但為空白的；⑩重要醫(yī)技檢查無(wú)記錄、無(wú)分析、無(wú)處理以及未及時(shí)復(fù)查的；⑩ 自動(dòng)出院、放棄治療未簽字；⑩ 腫瘤病人化、放療未?？剖罩?，如外科對(duì)腫瘤術(shù)后病例進(jìn)行化療應(yīng)請(qǐng)腫瘤專科會(huì)診；⑩產(chǎn)科和新生兒科按規(guī)定應(yīng)有而無(wú)新生兒腳印的；⑩新生兒吸氧而無(wú)吸氧濃度和血?dú)夥治龌蜓躏柡投缺O(jiān)測(cè)的；⑩危重病人缺病危(重)通知書。針對(duì)“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”中缺少授權(quán)委托書者扣分較重的情況，我院對(duì)此缺項(xiàng)直接判為中度缺陷病歷。改進(jìn)后的評(píng)定表詳見(jiàn)附表。
3 評(píng)定方法
       表1(見(jiàn)正文后)共分為兩個(gè)部分，第一部分為細(xì)項(xiàng)評(píng)分，檢查者可逐項(xiàng)打分，≥85分為甲級(jí)，84～ 70分為乙級(jí)(中度缺陷病歷)，≤69分為丙級(jí)(重度缺陷病歷)。主訴、病史、體格檢查、診斷、治療和病程錄6個(gè)核心項(xiàng)目實(shí)得總分《65分不得評(píng)為甲級(jí)，<55分即為丙級(jí)；第二部分為單項(xiàng)評(píng)分，符合重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)l項(xiàng)即直接判為重度缺陷病歷，符合中度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)即直接判為中度缺陷病歷，在缺陷項(xiàng)目前劃“、／”。并在表格最后填上評(píng)分和等次，最后簽名確認(rèn)。

4 采用改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)后取得的成效
        我們?cè)O(shè)計(jì)的《南通市第一人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定表》正反翻印在一張16開(kāi)紙上，與病歷紙張大小一致，可以歸檔；所有的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和缺陷標(biāo)準(zhǔn)全部集中在一張紙上，便于檢查者進(jìn)行評(píng)分定級(jí)；病歷質(zhì)控部門也易于總結(jié)和分析，提高了工作效率；按此表進(jìn)行評(píng)分也比較客觀而公正；強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)師易忽視而又對(duì)醫(yī)療安全留有隱患的15項(xiàng)中度缺陷項(xiàng)目，保證了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。使用此表一年來(lái)，我院每季度抽查病歷300余份，重度缺陷病歷0～4份，中度缺陷病歷(乙級(jí)病歷)10～15份，甲級(jí)率94％左右，比例達(dá)到要求。嚴(yán)格的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也促進(jìn)了病歷質(zhì)量的穩(wěn)步提高，重度缺陷和中度缺陷病歷逐步減少。
5 展望
       改進(jìn)后的評(píng)定表雖然有它的優(yōu)越性，但在實(shí)際評(píng)分時(shí)仍然費(fèi)時(shí)和費(fèi)力。醫(yī)院每年的病歷數(shù)量成千上萬(wàn)甚至幾萬(wàn)份，人工審查病歷費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、勞動(dòng)強(qiáng)度大和準(zhǔn)確率低，不可能逐一審查。近年來(lái)隨著電子信息技術(shù)日新月異的發(fā)展，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)病歷管理實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)可以對(duì)每份病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，既能使管理者擺脫繁瑣的事務(wù)性工作，專注于抓病歷的內(nèi)涵質(zhì)量控制和決策，提高工作效率，又保證每份病歷得到嚴(yán)格的監(jiān)控與審查，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和整體質(zhì)量。通過(guò)病歷管理系統(tǒng)的數(shù)學(xué)模型可對(duì)電子病歷進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分，首先評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)剔除了人為因素，由電腦系統(tǒng)根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判；其次，建立在全程實(shí)時(shí)監(jiān)控的基礎(chǔ)上，客觀和真實(shí)地反映了整個(gè)動(dòng)態(tài)的醫(yī)療過(guò)程；第三，通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型，確定了能夠接受的病歷缺陷的極限標(biāo)準(zhǔn)；第四，對(duì)病歷的關(guān)鍵點(diǎn)采取雙重監(jiān)控，降低了醫(yī)療缺陷。
        隨著電子病歷的應(yīng)用，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)我院病歷質(zhì)量將有一個(gè)質(zhì)的飛躍，當(dāng)然電腦不可能包辦代替，病歷真正內(nèi)涵質(zhì)量的評(píng)定還需人工進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)醫(yī)院管理雜志，2o05，l2(3)：159．
1 張麗均，趙艷勤，王景明，等．電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件的設(shè)計(jì)和應(yīng)(收稿日期2O08—08—05)用醫(yī)學(xué)信息，2oo0，13(12)：638～639． ·本文編校程福珍·
2 戴輝，吳偉斌，肖強(qiáng)．電子病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控評(píng)分方法[J]．解放軍