淺談電子病歷質(zhì)量管理存在的問題及對策

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        隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，電子病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)中的重要組成部分，其質(zhì)量管理的狀況標(biāo)志著醫(yī)院管理的水平。但目前在管理上仍遇到不少棘手問題，筆者針對臨床工作的主要問題進(jìn)行深入探討，旨在為醫(yī)院管理提供參考。

一、復(fù)制問題的控制

        相比傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有字跡清晰工整、簡便快捷、易于存貯、復(fù)制和修改等優(yōu)勢，極大提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，使醫(yī)務(wù)人員能夠從繁重的事務(wù)性工作中擺脫出來。但是電子病歷的這些優(yōu)勢，為醫(yī)務(wù)人員提供了復(fù)制病歷的手段，造成病歷諸多質(zhì)量問題。如醫(yī)師將同病種病歷拷貝到剛?cè)嗽翰∪瞬v檔案里未加認(rèn)真修改，導(dǎo)致病歷資料出現(xiàn)年齡不符、男女不分、左右混淆，病歷內(nèi)容前后矛盾等與病人實(shí)際不符等；各級醫(yī)師查房記錄和前后不同時(shí)間的病程記錄經(jīng)常采用同一模板，未加以修改，造成上級醫(yī)師查房內(nèi)容類同，不能突出重點(diǎn)，患者病情無演變，具體治療與記錄不符等現(xiàn)象。根據(jù)國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者至少3～5天記錄1次病情。但個(gè)別醫(yī)師，把未來的病程記錄預(yù)先復(fù)制好，并填好每隔3～5天后的日期，甚至把十幾天后的出院小結(jié)都進(jìn)行復(fù)制。

        解決電子病歷復(fù)制的方法可采用L1]：一是在系統(tǒng)中建立復(fù)制與粘貼用戶權(quán)限表，對醫(yī)生工作站中WORD的復(fù)制與粘貼功能進(jìn)行編程控制。二是病案質(zhì)管人員實(shí)時(shí)或定期地對電子病歷進(jìn)行檢查，對由于復(fù)制造成病歷質(zhì)量下降者取消復(fù)制功能。結(jié)合在院電子病歷檢查軟件，對由于復(fù)制使分值低于80分者自動(dòng)取消復(fù)制功能，下次檢查質(zhì)量符合要求或分值大于8O分者恢復(fù)復(fù)制與粘貼功能。復(fù)制與粘貼的授權(quán)既可對單個(gè)用戶，也可以對某臺終端或某一科室。三是對病歷模板進(jìn)行規(guī)范。一般來說，模板應(yīng)是一種格式，而不是采用某個(gè)病人的部分或全部病歷，無論是公用模板、科室模板、個(gè)人模板，還是通用模板、專用模板都不例外。對于諸如姓名、性別、年齡、住址、血壓、脈搏等固定格式的項(xiàng)目，其內(nèi)容可用“× × ×”或空格表示；而對主訴、現(xiàn)病史、過去史等有個(gè)性差異的項(xiàng)目，其后不應(yīng)出現(xiàn)具體內(nèi)容。對模板的制作用戶在系統(tǒng)中建表授權(quán)，不僅要對建立公用、科室模板的用戶授權(quán)，也要對個(gè)人用戶授權(quán)。制作好的模板報(bào)業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)后方可使用，而后收回用戶的制作權(quán)限；如要對模板進(jìn)行修改，可報(bào)請同意后再次授權(quán)。

二、上級查房督導(dǎo)
        電子病歷資料的形成和存儲，主要是由經(jīng)治醫(yī)師在終端電腦醫(yī)生工作站完成。在病人住院期間，為了防止病歷丟失和泄露病人隱私，電子病歷通常只存儲在微機(jī)里，待病人出院時(shí)再將病歷資料打印出來整理歸檔。因此，在上級醫(yī)師查房時(shí)，受終端微機(jī)固定難以搬動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)線路布設(shè)的限制，電子病歷資料無法在病人床邊實(shí)時(shí)呈現(xiàn)，導(dǎo)致上級醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師“空手查房”(即未帶病歷資料)現(xiàn)象突出，為上級醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確掌握病情并檢查指導(dǎo)病歷質(zhì)量帶來不便，長期以往必將出現(xiàn)上級查房不查病歷質(zhì)量的陋習(xí)，嚴(yán)重影響電子病歷質(zhì)量的控制。解決上級督導(dǎo)下級醫(yī)師電子病歷質(zhì)量的不便，進(jìn)一步提高網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和網(wǎng)上管理功能的開發(fā)勢在必行。首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)上管理功能的支撐，開發(fā)網(wǎng)上監(jiān)控軟件技術(shù)，把經(jīng)治醫(yī)生的終端電腦納入上級醫(yī)生和質(zhì)量控制部門的監(jiān)控范圍，具備網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控能力，對每個(gè)醫(yī)生的每份在院電子病歷資料均能根據(jù)上級醫(yī)師和質(zhì)控部門的需要進(jìn)行網(wǎng)上隨時(shí)調(diào)閱，并對電子病歷存在的質(zhì)量問題給予網(wǎng)上反饋，做到即時(shí)提醒即時(shí)終端微機(jī)呈現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)師立即整改。其次，應(yīng)增加病房查閱電子病歷資料設(shè)備的投入，如購置隨身攜帶的掌上電腦無線上網(wǎng)(PDA)設(shè)備，對從根本上解決上級醫(yī)師查房時(shí)調(diào)閱電子病歷質(zhì)量整改起到關(guān)鍵作用。其三，在未普及PDA設(shè)備的醫(yī)院，也可暫時(shí)采用電子病歷每滿一頁后即打印內(nèi)容，存放在病歷夾，供上級醫(yī)師查閱、修改和簽字。
三、患者隱私保護(hù)
        保護(hù)患者的隱私是臨床醫(yī)師的義務(wù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對的法律問題。電子病歷管理的數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化容易造成電子病歷資料外泄，從而侵害病人的隱私權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[2]。主要泄露途徑有：網(wǎng)絡(luò)黑客采取非法手段侵入終端電腦進(jìn)行查閱電子病歷資料；經(jīng)治醫(yī)師離開或使用電腦完畢后不及時(shí)退出或關(guān)閉系統(tǒng)，被他人窺視電子病歷資料；經(jīng)治醫(yī)師上機(jī)用戶名和密碼不慎被竊取而調(diào)閱電子病歷資料；通過上級監(jiān)控人員進(jìn)入終端電腦窺視電子病歷資料；離崗醫(yī)師未及時(shí)收回使用權(quán)，仍能使用以往專用戶名和密碼進(jìn)入系統(tǒng)，從而調(diào)閱電子病歷資料。
防止電子病歷資料外泄、保護(hù)患者隱私權(quán)利，一是要加強(qiáng)法律知識和職業(yè)道德教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員法律意識和自我保護(hù)意識，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能自覺做到離開或使用電腦完畢后，立即退出或關(guān)閉系統(tǒng)，嚴(yán)防專用戶名和密碼被盜。二是要嚴(yán)格執(zhí)行電腦管理規(guī)定，對離崗醫(yī)師，上級醫(yī)師和機(jī)關(guān)人員應(yīng)及時(shí)督辦電腦使用權(quán)的回收手續(xù)，對涉及電子病歷內(nèi)容的上級監(jiān)控人員或部門進(jìn)行嚴(yán)格限制，不得調(diào)閱任何電子病歷資料給無關(guān)人員查看。三是要加強(qiáng)保密軟件開發(fā)，逐級限定醫(yī)護(hù)人員操作權(quán)限，設(shè)定屏幕保護(hù)，在進(jìn)入電子病歷通道設(shè)置識別和記憶存儲功能，以便需要時(shí)能夠查詢原始痕跡，發(fā)現(xiàn)泄密源頭。

四、電子病歷的法律效力問題
        原件問題始終是證據(jù)法的一個(gè)非常重要的問題，電子文件(含電子病歷)未能成為法定證據(jù)的主要原因是其“原始性”問題沒有解決。認(rèn)定其原始性的難點(diǎn)主要有：增加、刪除、改動(dòng)不留任何痕跡，無法從字跡上分辨其原始性；由于其數(shù)字化和虛擬化，難以界定原件；不具有固定的存儲載體；簽名技術(shù)不普及不成熟，借助印章或簽名難以判斷是否為原件。因此，目前使用電子病歷的醫(yī)院，一般都是要把最后提交的電子病歷的定稿打印出來，由主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后再存檔，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生后舉證不力而處于被動(dòng)地位。
        提高電子病歷法律效力的建議：一是提高認(rèn)識，增強(qiáng)法律意識。要使每名醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識到，主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后的電子病歷與紙質(zhì)病歷一樣，都是具有同等效力的法律文件，決不能因?yàn)椴v信息錄入、存儲、傳輸方式的變化而降低電子病歷的法律作用。二是嚴(yán)格手工簽名制度，提高法律效力。除病歷首頁外，病歷中所有涉及醫(yī)生簽名的地方，必須全部實(shí)行手工簽名。凡需患者、患者親屬簽名的各種協(xié)議書、告知事項(xiàng)必須手工書寫。三是盡快立法，確保法律效力。部分發(fā)達(dá)國家有限度地承認(rèn)了電子病歷的法律效力[3]。在我國目前的情況下，將電子病歷納入證據(jù)體系已無實(shí)質(zhì)性障礙，其立法實(shí)踐也正在探索之中，相信隨著與國際規(guī)則接軌和信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的法定性一定能夠盡快解決。

四、電子病歷的法律效力問題
       原件問題始終是證據(jù)法的一個(gè)非常重要的問題，電子文件(含電子病歷)未能成為法定證據(jù)的主要原因是其“原始性”問題沒有解決。認(rèn)定其原始性的難點(diǎn)主要有：增加、刪除、改動(dòng)不留任何痕跡，無法從字跡上分辨其原始性；由于其數(shù)字化和虛擬化，難以界定原件；不具有固定的存儲載體；簽名技術(shù)不普及不成熟，借助印章或簽名難以判斷是否為原件。因此，目前使用電子病歷的醫(yī)院，一般都是要把最后提交的電子病歷的定稿打印出來，由主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后再存檔，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生后舉證不力而處于被動(dòng)地位。
        提高電子病歷法律效力的建議：一是提高認(rèn)識，增強(qiáng)法律意識。要使每名醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識到，主管醫(yī)生認(rèn)定簽字后的電子病歷與紙質(zhì)病歷一樣，都是具有同等效力的法律文件，決不能因?yàn)椴v信息錄入、存儲、傳輸方式的變化而降低電子病歷的法律作用。二是嚴(yán)格手工簽名制度，提高法律效力。除病歷首頁外，病歷中所有涉及醫(yī)生簽名的地方，必須全部實(shí)行手工簽名。凡需患者、患者親屬簽名的各種協(xié)議書、告知事項(xiàng)必須手工書寫。三是盡快立法，確保法律效力。部分發(fā)達(dá)國家有限度地承認(rèn)了電子病歷的法律效力[3]。在我國目前的情況下，將電子病歷納入證據(jù)體系已無實(shí)質(zhì)性障礙，其立法實(shí)踐也正在探索之中，相信隨著與國際規(guī)則接軌和信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的法定性一定能夠盡快解決。予懲罰，對性質(zhì)特別惡劣者，必要時(shí)應(yīng)采取行政手段或以組織形式談話，限期整改，并列入末位淘汰
人員名單，與晉級、晉職、轉(zhuǎn)業(yè)(或取消合同)掛鉤，同時(shí)把病歷質(zhì)量管理績效納入科主任任期考評的內(nèi)容，與德、能、勤、績掛鉤。第三，應(yīng)加強(qiáng)職能部門在網(wǎng)絡(luò)上的實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋?zhàn)饔?，并將?shí)時(shí)監(jiān)控和反饋信息存貯。最后，利用系統(tǒng)軟件對每位醫(yī)師一年來病歷質(zhì)量情況進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析，做為獎(jiǎng)懲和綜合績效考評依據(jù)。
        總之，電子病歷質(zhì)量管理十分棘手，但只要全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到位，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮好科室一級管理水平，嚴(yán)格執(zhí)行好行之有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，電子病歷質(zhì)量管理難點(diǎn)有望從根本上得到解決
參考文獻(xiàn)：
[1]熊友生．授權(quán)方式控制電子病歷復(fù)制提高病案質(zhì)量．
[2]醫(yī)學(xué)信息。2003，16(12)：701 70i．
[2]王凱戎．電子病歷的法律地位及應(yīng)用的可行性．[J]．中華醫(yī)院管理雜志。2005，21(8)：554—557．
[3]趙育新，王琳，杜進(jìn)兵．議電子病歷的法律效力．[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(2)：217—218．