護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用

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      護(hù)理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過(guò)程，也體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量及管理水平。以往的護(hù)理病歷都是手工書(shū)寫(xiě)，不僅加大護(hù)士的工作強(qiáng)度，準(zhǔn)確性得不到保障，而且該數(shù)據(jù)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管理系統(tǒng)的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護(hù)理的需求第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院開(kāi)發(fā)了護(hù)理電子病歷系統(tǒng)。目前，該系統(tǒng)已經(jīng)在臨床正式使用，收到了良好的效果
1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)背景
      《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過(guò)程，也體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量及管理水平。以往的護(hù)理病歷都是手工書(shū)寫(xiě)，不僅加大護(hù)士的工作強(qiáng)度，準(zhǔn)確性得不到保障，而且該數(shù)據(jù)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管
理系統(tǒng)的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護(hù)理的需求，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院開(kāi)發(fā)了護(hù)理電子病歷系統(tǒng)。
目前，該系統(tǒng)已經(jīng)在臨床正式使用，收到了良好的效果
1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)背景
      《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，患者有權(quán)復(fù)印

2．1 數(shù)據(jù)錄入
2．1．1 護(hù)理病情 在該模塊中，護(hù)士可以在病歷記錄框中書(shū)寫(xiě)病情，并根據(jù)需要選擇該段文字的類(lèi)型是一般病情還是首次護(hù)理記錄、術(shù)后首次護(hù)理記錄等等。另外，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)還支持模板調(diào)用功能。護(hù)士可以制作各類(lèi)護(hù)理病歷模板，在實(shí)際書(shū)寫(xiě)過(guò)程中只要調(diào)用這些模板，根據(jù)實(shí)際稍加改動(dòng)，就可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成一大段護(hù)理病歷的書(shū)
寫(xiě)，節(jié)約了時(shí)間。錄入界面，見(jiàn)圖1。

2．1．2 監(jiān)護(hù)體征 該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等等各類(lèi)護(hù)理信息。該錄入模塊采用表格形式，護(hù)士錄入時(shí)只要在相應(yīng)的方格中錄人數(shù)據(jù)或文字即可。該模塊也同樣可以調(diào)用制作好的模板以節(jié)約錄入時(shí)間。
2．1．3 便及液體出入量 該模塊主要是錄入尿量、便量、各類(lèi)引流液、滲出液、溫開(kāi)水、米糊、牛奶等各類(lèi)出入液量。護(hù)士可以根據(jù)需要增加新的出入量名稱(chēng)，該模塊還支持自動(dòng)計(jì)算病人出入量的功能，減少了護(hù)士手工計(jì)算出入量的工作量，同時(shí)也提高了準(zhǔn)確性。
2．1．4 用藥醫(yī)囑與執(zhí)行 在護(hù)理病歷，特別是危重患者的護(hù)理病歷中，還需要記錄病人注射或靜滴各類(lèi)藥物的時(shí)間和數(shù)量的信息。在該模塊中，可以自動(dòng)提取病人所需要注射或靜滴的藥物的醫(yī)囑，然后護(hù)士只需要錄入執(zhí)行的時(shí)間點(diǎn)和注射量即可，不需要抄寫(xiě)醫(yī)囑藥品名稱(chēng)。

2．1．5 交班本 交班本是護(hù)士每天需要書(shū)寫(xiě)的，用來(lái)對(duì)下一班次的護(hù)士交待病區(qū)病情。實(shí)際上交班本中的很多內(nèi)容和病人的護(hù)理病歷一致。以往沒(méi)有護(hù)理電子病歷系統(tǒng)時(shí)，護(hù)士往往要抄寫(xiě)兩遍相同的內(nèi)容，浪費(fèi)很多時(shí)間。在該模塊中，護(hù)士只需要在交班本中書(shū)寫(xiě)好各個(gè)病人的各類(lèi)護(hù)理病歷，這些信息就可以共享，避免重復(fù)勞動(dòng)，節(jié)約時(shí)間，錄入界面，見(jiàn)圖2。

2．2 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)主要是通過(guò)3類(lèi)表空間來(lái)實(shí)現(xiàn)的，一類(lèi)是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表，用來(lái)存儲(chǔ)護(hù)理病情記錄、液體出入量、監(jiān)護(hù)體征等信息；一類(lèi)是中問(wèn)處理表，用來(lái)存儲(chǔ)各類(lèi)修正記錄及護(hù)理日志；最后一類(lèi)是字典表，用來(lái)存儲(chǔ)各類(lèi)數(shù)據(jù)字典及護(hù)理病歷模板。系統(tǒng)根據(jù)程序指令在數(shù)據(jù)庫(kù)不同的表空間中對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行調(diào)用。
2．3 護(hù)理表格式病歷的生成護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)就是將存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中的病人各類(lèi)護(hù)理信息經(jīng)過(guò)一系列的整理和調(diào)用后，在計(jì)算機(jī)中自動(dòng)繪制出護(hù)理病歷來(lái)。護(hù)士只需要在錄人界面中錄入好數(shù)據(jù)，然后選擇所需
要的表單，系統(tǒng)就可以將病人的各類(lèi)信息自動(dòng)填到表單相應(yīng)的位置，打印出來(lái)就形成了護(hù)理病歷。護(hù)士可以選擇一次性打印，也可以續(xù)打，操作方便自如，見(jiàn)圖3、圖4。

3 護(hù)理電子病歷的應(yīng)用效果
4．1 提高護(hù)理病歷的質(zhì)量

     目前，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在臨床應(yīng)用。該系統(tǒng)存儲(chǔ)有大量信息，護(hù)士可以通過(guò)模塊選擇確認(rèn)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理? ，護(hù)士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時(shí)，表單化的設(shè)計(jì)使輸出的病歷內(nèi)容清晰、整潔，避免書(shū)寫(xiě)時(shí)常出現(xiàn)的字跡不整、涂改較多、格式不一與內(nèi)容不全等問(wèn)題，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。
4．2 提高護(hù)理工作效率
      護(hù)理電子病歷系統(tǒng)嵌套于護(hù)士站程序中，用戶只要登錄護(hù)士站，點(diǎn)擊相應(yīng)的菜單，就可以打開(kāi)電子病歷的錄入界面。在這個(gè)界面中，用戶可以根據(jù)實(shí)際需要錄入或修改數(shù)據(jù)，程序根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)自動(dòng)生成護(hù)理病歷，用戶只需打印出來(lái)即可，改變了以往手工書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的工作方法，提高工作效率。大大地節(jié)省了護(hù)士處理病歷的時(shí)間，原來(lái)手工1小時(shí)左右的工作量，現(xiàn)在只需10分鐘就可以完成。在“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者” 的呼聲中 J，護(hù)理電子病歷的應(yīng)用，使護(hù)士能將更多的時(shí)間用于落實(shí)護(hù)理措施，使患者得到更好的護(hù)理。
4 結(jié)論
  由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和舉證倒置制度的實(shí)行，患者的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。護(hù)理記錄作為病歷中可復(fù)印的部分，具有很強(qiáng)的法律效應(yīng)，特別是危重患者的護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛的舉證中往往起到至關(guān)重要的作用 ]。護(hù)理電子病歷的應(yīng)用使得護(hù)理病歷更加規(guī)范化、科學(xué)化，且內(nèi)容全面，避免了以前護(hù)理記錄單上出現(xiàn)的涂改、粘貼、重抄等
嚴(yán)重影響護(hù)理記錄真實(shí)性的現(xiàn)象。隨著醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理電子病歷系統(tǒng)擁有了更為廣闊的發(fā)展空間。本系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用以來(lái)，基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，較好體現(xiàn)了設(shè)計(jì)思想，受到護(hù)士的好評(píng)。通過(guò)本系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，積累了一定的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。接下來(lái)還要開(kāi)發(fā)護(hù)理電子病歷的警示系統(tǒng)，對(duì)護(hù)理病歷的質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，有效提高護(hù)理質(zhì)控水平，同時(shí)督促護(hù)士及時(shí)貫徹執(zhí)行理規(guī)范，加強(qiáng)自身保護(hù)，減少護(hù)患糾紛，在實(shí)踐中不斷使用新技術(shù)，完善和發(fā)展護(hù)理電子病歷。
參考文獻(xiàn)
1 彭婉儀，陳虹，謝蔚，等．?dāng)?shù)字化管理在模式病房中的應(yīng)用[J]．護(hù)理學(xué)雜志，1998，13(3)：179．
2 劉瑞霜，趙惠，徐玉華．日本常用的護(hù)理病歷表格[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19 (1)：2．
3 黃英隆，陳振蘭，黃雅意．強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)的規(guī)范性是提高護(hù)士法律意識(shí)的保證[J]．醫(yī)學(xué)文選，2004，23
(6)：792—780．