結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會(huì)

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1 引言
隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重點(diǎn)逐步從管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)到臨床信息系統(tǒng)。在臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所有的l臨床信息最終都要反映到患者病歷中。病歷作為患者臨床醫(yī)療信息的載體，集中反映了患者的臨床診斷治療過程和結(jié)果。因此，可以說病歷信息化在醫(yī)院信息化建設(shè)中處于核心的地位，電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化之本。同時(shí)，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等的實(shí)施，對(duì)病歷質(zhì)量及病歷管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和更嚴(yán)的要求。因此，研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化的重要課題，也是醫(yī)院盡快適應(yīng)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件急需解決的問題。

        病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，其價(jià)值在于長期、大量的臨床數(shù)據(jù)積累能為醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)資料整理提供基礎(chǔ)。不同的科研項(xiàng)目要求能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容．因此病歷中對(duì)醫(yī)學(xué)科研有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來。在現(xiàn)實(shí)中，隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新和軟件開發(fā)商的新舊更替，醫(yī)院也在不斷地更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺(tái)?，F(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明，由于架構(gòu)和設(shè)計(jì)上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料丟失。如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好地解決這個(gè)問題，那么它就失去了基石。病歷要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就要不依賴于任何一種開發(fā)語言、任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才能從病歷中提取所需的資料，采用恰當(dāng)數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所以，以XML作為存儲(chǔ)和解析平臺(tái)是電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的必然選擇。

2 電子病歷系統(tǒng)的主要功能特點(diǎn)
        我院是一所集醫(yī)教研為一體的大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，年出院患者35 000人次，年醫(yī)療發(fā)生額1O億元人民幣左右。經(jīng)過幾年的建設(shè)，醫(yī)院建立起了覆蓋醫(yī)院各科室、各醫(yī)療環(huán)節(jié)的全院HIS，并在全國較早建立了手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、急救ICU臨床信息系統(tǒng)、病理信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展和HL7電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定，加上醫(yī)院的強(qiáng)大需求推動(dòng)，電子病歷系統(tǒng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)。從系統(tǒng)兼容性等多方面考慮，我院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)采用了以某總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為原形、與地方公司合作進(jìn)行二次開發(fā)的模式．技術(shù)上以XML作為存儲(chǔ)和解析平臺(tái)，形成的產(chǎn)品既保留了原版本的優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合了我院的特色。主要的功能特點(diǎn)如下：
2．1 與HIS完全集成
        建立電子病歷系統(tǒng)之前，我院HIS已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)、麻醉、檢查、醫(yī)囑等臨床信息的電子化，有比較完善的系統(tǒng)，所以能否與HIS實(shí)現(xiàn)集成是電子病歷系統(tǒng)成功的前提和基礎(chǔ)。由于醫(yī)生是所有醫(yī)療行為的決策者，需要所有的醫(yī)療信息集成來提供醫(yī)療決策支持，同時(shí)也是病程記錄等核心醫(yī)療文書的產(chǎn)生者，所以醫(yī)生工作站是電子病歷的主要體現(xiàn)載體。我院的做法是在保持電子病歷系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立的同時(shí)．完全集成到原醫(yī)生工作站中。系統(tǒng)可直接提取患者姓名、年齡等自然信息寫入病歷，設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)提取窗口，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)囑等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用。這些信息可以用鼠標(biāo)選中后直接回寫到病歷中。大大方便了病歷書寫。
2．2 編輯器功能強(qiáng)大
        編輯器是信息采集的核心，系統(tǒng)編輯器完全采用C語言開發(fā)，因此不需要安裝0ffice軟件，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的真正獨(dú)立。界面熟悉，操作方便．大大增強(qiáng)了軟件的易用性。在編輯中可以進(jìn)行行選、單項(xiàng)選擇、多項(xiàng)選擇、有無選擇，關(guān)鍵點(diǎn)有錄入提示，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了強(qiáng)大的表格功能。
2．3 病歷書寫效率高
系統(tǒng)通過創(chuàng)建特殊文本編輯語法、關(guān)鍵詞調(diào)用、重復(fù)信息自動(dòng)生成、規(guī)范模板調(diào)用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法，大大減少了醫(yī)生在書寫病歷中的重復(fù)勞動(dòng)．提高了，信息采集的效率和準(zhǔn)確性。
2．4 知識(shí)庫豐富
        系統(tǒng)提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護(hù)理規(guī)范等多種的知識(shí)庫，并可引用，在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)還會(huì)智能提示，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，并有效防止不該發(fā)生的錯(cuò)誤發(fā)生。系統(tǒng)還集成了美康合理用藥系統(tǒng)功能．共收載107 024條藥物相互作用數(shù)據(jù)，覆蓋近3 000組通用藥物，對(duì)藥物相互作用給予全面闡述，包括相互作用的嚴(yán)重程度、發(fā)生的機(jī)理、后果、易感因素、處理的建議、討論、文獻(xiàn)來源及類屬藥物的名稱等。
2．5 符合臨床工作實(shí)際
        系統(tǒng)在幾個(gè)科室試運(yùn)行中．臨床科室陸續(xù)提出了一些改進(jìn)建議，比如，由于疾病診斷的定性需要一個(gè)過程．在初步診斷和最后診斷的下達(dá)時(shí)間必須給I臨床醫(yī)生一定空間。再如，由于實(shí)際工作中病程常需要反復(fù)修改，為了方便醫(yī)生對(duì)所寫的病程進(jìn)行修改，而且不會(huì)妨礙系統(tǒng)的時(shí)間監(jiān)控，系統(tǒng)設(shè)計(jì)了草稿版簽名和終結(jié)版簽名兩層簽名等。通過這些結(jié)合臨床的二次開發(fā)，符合了I臨床工作實(shí)際，受到了醫(yī)生的歡迎。

2．6 操作界面友好
        我院電子病歷系統(tǒng)在操作界面上進(jìn)行了優(yōu)化。以患者為中心，將醫(yī)囑、病程書寫、檢驗(yàn)申請(qǐng)及其報(bào)告、檢查申請(qǐng)及其記錄、首頁、體溫等功能集成在患者的統(tǒng)一操作界面中。醫(yī)生在各部分之間切換時(shí)不用退回到主界面，關(guān)閉當(dāng)前操作窗13就可以看到所有的操作模塊，同時(shí)還可以在各個(gè)患者之間切換，整個(gè)界面直觀了然，較原始版本大大優(yōu)化。
3 使用效果
        我院于20o6年8月開始啟動(dòng)新一代電子病歷系統(tǒng)的準(zhǔn)備工作。經(jīng)過模擬運(yùn)行、部分科室試點(diǎn)、全面展開3個(gè)階段．于2007年5月實(shí)現(xiàn)全院所有34個(gè)病區(qū)全部上線。目前軟件運(yùn)行穩(wěn)定，各病區(qū)的醫(yī)生熟練掌握了系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，受到了普遍的歡迎。由于先前我院使用“軍衛(wèi)一號(hào)”住院醫(yī)生工作站．新一代電子病歷系統(tǒng)使用以后．杜絕了以前很多不規(guī)范和不完善的地方，使醫(yī)生書寫的病歷更為嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)際使用的效果主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
3．1 杜絕了任意“克隆”病歷的現(xiàn)象
        電子病歷系統(tǒng)不允許復(fù)制不同的患者信息，但對(duì)于同一個(gè)患者信息的復(fù)制則不予限制。這種一定范圍內(nèi)的有限復(fù)制杜絕了病歷書寫中一些低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生，同時(shí)由于一系列獨(dú)特技術(shù)的采用．在書寫效率上卻不受影響，使用新系統(tǒng)后據(jù)醫(yī)生反映比以前拷貝病歷還快。
3．2 病歷書寫更規(guī)范
        病程記錄中的時(shí)間和簽名由系統(tǒng)生成，有效地促進(jìn)了醫(yī)生及時(shí)書寫病程。同時(shí)，采用電子簽名后，記錄本人不能刪除，杜絕了隨意刪除病歷的現(xiàn)象，保證了病歷書寫的規(guī)范性。
3．3 病歷質(zhì)量控制由事后反饋?zhàn)兂杉皶r(shí)督導(dǎo)
        質(zhì)控科通過質(zhì)控軟件能夠?qū)︶t(yī)生書寫病歷時(shí)間和內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)對(duì)不符合書寫規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出消息進(jìn)行監(jiān)督和提醒。與此同時(shí)．醫(yī)生能夠通過醫(yī)生工作站的監(jiān)控窗13實(shí)時(shí)查看病歷的書寫時(shí)間和監(jiān)控時(shí)間，便于調(diào)整自己的工作安排目。

3．4 為下一步發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)
        由于系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)的先進(jìn)性，可以做進(jìn)一步的深度開發(fā)利用。比如我們?cè)谀X創(chuàng)病區(qū)，建立了創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，系統(tǒng)設(shè)定創(chuàng)傷患者在計(jì)算機(jī)上必須填寫創(chuàng)傷記錄，并根據(jù)醫(yī)生的輸人參數(shù)，自動(dòng)計(jì)算出創(chuàng)傷的各類量化指標(biāo)．并可打印完整的創(chuàng)傷記錄單，深受臨床歡迎。下一步我們準(zhǔn)備開發(fā)病歷全文檢索系統(tǒng)、科研分析工作站等。
4 討論
        隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)將逐步成為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心，這在一定程度上代表眷醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。但各地區(qū)、各單位情況千差萬別，管理模式和要求不一。特別是應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生的工作模式可能與以往有很多不同之處，因此在推廣過程中也難免存在一些阻力和困難，特別是開始時(shí)部分醫(yī)生的不理解甚至可能導(dǎo)致我們喪失信心而半途而廢。但在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持和我們的努力下，這些困難最終都被一一克服了，使得電子病歷系統(tǒng)能夠順利地推廣開來，我們也在這一過程中體會(huì)頗深。
4．1各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)定支持是系統(tǒng)應(yīng)用成功的基礎(chǔ)
        我院在第二軍醫(yī)大學(xué)幾所附屬醫(yī)院內(nèi)率先試點(diǎn)應(yīng)用新一代電子病歷系統(tǒng)，受到了第二軍醫(yī)大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也將電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用作為年度醫(yī)療管理工作的重要內(nèi)容之一．在組織協(xié)調(diào)、經(jīng)費(fèi)投入上給予堅(jiān)定支持，在系統(tǒng)推進(jìn)遇到困難時(shí)給予鼓勵(lì)。為推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院專門成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，下發(fā)了紅頭文件，在各科主任、護(hù)士長參加的大會(huì)上作了專題講座。我們深切體會(huì)到，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是我院新一代電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用成功的基礎(chǔ)。
4．2 醫(yī)生思想觀念轉(zhuǎn)變是前提
        電子病歷的應(yīng)用是信息技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，為此要強(qiáng)化醫(yī)生傳統(tǒng)思維方式的轉(zhuǎn)變，更新觀念，全面了解和認(rèn)識(shí)電子病歷的特點(diǎn)及所帶來的操作和管理方式的變化。使醫(yī)生和管理者主動(dòng)去適應(yīng)新的工作對(duì)象和掌握新的工作方法．加速電子病歷推廣應(yīng)用的進(jìn)程。
4．3 培訓(xùn)機(jī)制要完善
        電子病歷上線初期要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行大批量的重點(diǎn)培訓(xùn)，由于涉面廣、周期長、人員多，必須制定嚴(yán)密的培訓(xùn)計(jì)劃才能搞好培訓(xùn)工作。隨著系統(tǒng)應(yīng)用的不斷深入，軟件也在不斷地更新和升級(jí)，培訓(xùn)也要隨著系統(tǒng)的更新而繼續(xù)。
4．4 ?？颇０宓闹谱骱苤匾?br />        由于電子病歷限制了隨意拷貝病歷的現(xiàn)象，但各科室的醫(yī)生在長期的病歷書寫中已經(jīng)積累了大量有價(jià)值的?？撇v，各科室的病歷文書要求也各不相同．因此建立各種?？颇０迨窍到y(tǒng)上線中最重要的初始化工作。各科有了豐富的?？颇０搴螅坏?guī)范了病歷書寫，而且書寫的效率也會(huì)大大提高。
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