基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

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     隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，疾病診斷和治療方法的不斷推陳出新，循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等知識(shí)的不斷發(fā)展深化和電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及決策體系成為醫(yī)學(xué)界觀注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
1 我國(guó)電子病歷發(fā)展現(xiàn)況[ 1-3]
      近年來(lái)，電子病歷的研究和應(yīng)用在我國(guó)得到了較快發(fā)展，逐步形成了基于電子病歷的、有效集成多臨床專業(yè)信息系統(tǒng)(如LIS、PACS等)的、支持醫(yī)療康復(fù)和保健的臨床信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了病人就醫(yī)過(guò)程各類診療信息的采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理、展示和應(yīng)用。但是，我們必須認(rèn)識(shí)到電子病歷發(fā)展中存在的問(wèn)題，其主要表現(xiàn)在電子病歷概念狹隘，偏重于醫(yī)學(xué)記錄在計(jì)算機(jī)平臺(tái)的編寫和保存，而對(duì)于電子病歷所能帶來(lái)的核心價(jià)值，即滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求以及有效改善醫(yī)生的臨床決策并減少醫(yī)療差錯(cuò)等方面，沒有給予足夠的重視，這在一定程度上限制了電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展及在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的效用。
2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) [ 4-6]
         臨床醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，臨床醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者安危。臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及醫(yī)療行為中的各個(gè)環(huán)節(jié)和層面，其服務(wù)對(duì)象包括醫(yī)療保健服務(wù)體系中的所有參與者。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立了比較完善的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系，而我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，也為建立基于電子病歷的臨床
醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系帶來(lái)了契機(jī)。
2．1 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容
     (1)患者就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)；(2)合理用藥及藥品使用有效性和安全性的評(píng)價(jià)；(3)治療方法有效性和安全性的評(píng)價(jià)；(4)疾病鑒別、診斷準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)；(5)臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)方法、醫(yī)學(xué)科研方法的分析和評(píng)價(jià)；(6)各項(xiàng)醫(yī)療
服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的評(píng)價(jià)等。
2．2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)常用指標(biāo)
      (1)數(shù)量指標(biāo)。直觀反映醫(yī)療服務(wù)的大體成果、規(guī)模、增長(zhǎng)等情況，常用門急診人次、收容人次、手術(shù)人次、CD病例數(shù)等表達(dá)。

     (2)療效指標(biāo)。反映疾病的治療效果和醫(yī)療質(zhì)量水平。常用治愈率、好轉(zhuǎn)率、搶救成功率及病死率等表達(dá)。
     (3)效率指標(biāo)。用以反映醫(yī)療資源配置的使用效能和患者在院時(shí)間等方面的情況，常用平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用效率指數(shù)等表達(dá)。
    (4)診斷質(zhì)量指標(biāo)。用以反映醫(yī)生對(duì)癥狀的判斷以及診斷篩查水平等，常用人出院診斷符合率、三日確診率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率等表達(dá)。
    (5)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。用以反映各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本效益，常用利潤(rùn)率、成本率、藥(械)占比等表達(dá)。
     (6)二次指標(biāo)。利用上述各項(xiàng)一次指標(biāo)進(jìn)行二次組合、計(jì)算或者利用某些相關(guān)因素進(jìn)行分層加權(quán)對(duì)比，進(jìn)而挖掘、利用各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息。如對(duì)各項(xiàng)數(shù)量指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)得出的同水平有效人次、區(qū)域利潤(rùn)率對(duì)比線、各?？茊尾》N質(zhì)量效益、危重病例構(gòu)成等。
2．3 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)常用方法
    臨床醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)多因素、多指標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)，靠簡(jiǎn)單的某一項(xiàng)指標(biāo)做出的評(píng)價(jià)往往是片面的。目前多采用多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，以克服單一指標(biāo)易產(chǎn)生偏差的不足。綜合評(píng)價(jià)常用綜合指數(shù)模型、多元分析模型以及其它方法，如秩和比法等。
3 電子病歷在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的作用 【7-8】

     臨床醫(yī)療評(píng)價(jià)體系的順利建立，其關(guān)鍵在于完整的數(shù)據(jù)信息和高效的處理手段。傳統(tǒng)手工模式的數(shù)據(jù)收集整理和分析，不但效率低，而且對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的效度和信度也不高，發(fā)展受到了限制。隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)和電子病歷的日趨成熟，電子病歷系統(tǒng)在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的關(guān)鍵性和基礎(chǔ)性作用愈發(fā)受到業(yè)界的重視和肯定。
3．1 整合患者診療信息
      電子病歷將分散在HIS各類診療子系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)整合為一個(gè)整體，有效保證了醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者各類數(shù)據(jù)的快捷查詢和調(diào)用，同時(shí)也使得患者的各類細(xì)節(jié)數(shù)據(jù)和信息得以完整保存，并可用于臨床決策和評(píng)價(jià)。
3．2 專科化、模塊化的設(shè)計(jì)方式
     臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括方法學(xué)、療效學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、生存質(zhì)量等多個(gè)方面，各種評(píng)價(jià)方法有其不同的特點(diǎn)和操作方式。電子病歷系統(tǒng)可以根據(jù)評(píng)價(jià)方法的不同，設(shè)置不同的模塊，針對(duì)性地進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。同時(shí)，各種評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的收集和整理工作可以由人機(jī)互動(dòng)方式實(shí)現(xiàn)，使得評(píng)價(jià)方法靈活多樣、針對(duì)性強(qiáng)。
3．3 更好更快地收集、傳輸和查詢數(shù)據(jù)
    傳統(tǒng)的手工數(shù)據(jù)收集、整理模式，不但操作繁瑣，數(shù)據(jù)無(wú)法共享，而且全過(guò)程均為人工操作，很容易出錯(cuò)。通過(guò)使用電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的整合，不但可以將各種評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)都收集到電腦系統(tǒng)中，還可以進(jìn)一步將評(píng)價(jià)對(duì)象的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸并保存在特定數(shù)據(jù)庫(kù)中。這樣，評(píng)價(jià)人就可根據(jù)需要查詢數(shù)據(jù)，組合整理滿足要求的個(gè)性化數(shù)據(jù)，還可以表格或者圖表的方式顯示。不但避免了人為誤差，也大大提高了工作效率。
3．4 整合評(píng)價(jià)量表和評(píng)價(jià)方案
       電子病歷系統(tǒng)可以按照不同的專科進(jìn)行分類配置，針對(duì)不同的方案設(shè)置不同的數(shù)據(jù)收集、整理、分析方式，由不同?？频尼t(yī)生直接在電子病歷系統(tǒng)中錄入相應(yīng)的調(diào)查內(nèi)容，得出量表結(jié)果。并根據(jù)評(píng)價(jià)人設(shè)定的綜合評(píng)價(jià)方案，自動(dòng)計(jì)算評(píng)價(jià)結(jié)果。同時(shí)，評(píng)價(jià)人可以進(jìn)行干預(yù)，如修正數(shù)值、更新方案組合等，從而得出客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。
3．5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的智能化和及時(shí)性、準(zhǔn)確性、靈活性、可視性

      電子病歷系統(tǒng)使用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使得數(shù)據(jù)的采集、整理、分析和傳輸十分快捷和順暢，從而保證了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)的時(shí)效性、準(zhǔn)確性。醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場(chǎng)就能夠根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)改良自身行為和決策，解決了傳統(tǒng)方
式下評(píng)價(jià)結(jié)果滯后于醫(yī)務(wù)人員行為的現(xiàn)象，使監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本身具備靈活調(diào)整、可視和智能化決策支持等特點(diǎn)。
3．6 推動(dòng)電子化臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療決策的進(jìn)展
    隨著基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的不斷深入發(fā)展，評(píng)價(jià)體系本身在不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程中，積累了大量與評(píng)價(jià)相關(guān)的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的價(jià)值隨著規(guī)模的增加而不斷增加，逐步形成了評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，這不但為電子化臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)等發(fā)展提供了有力保證，而且可以為臨床醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場(chǎng)決策提供個(gè)性化數(shù)據(jù)支持。
3．7 滿足不同部門的質(zhì)量考評(píng)需求
       由于具有電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)保證和靈活智能的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系可以滿足從個(gè)人到醫(yī)院甚至區(qū)域的各級(jí)別的質(zhì)量效益考評(píng)需求，為醫(yī)院各級(jí)考核提供數(shù)據(jù)，滿足個(gè)性化、智能化、實(shí)時(shí)性、實(shí)用性等各方面要求。
4 存在問(wèn)題及對(duì)策 【9-11】

4．1 存在問(wèn)題
       (1)病歷書寫簡(jiǎn)便，但容易導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄的隨意性和差錯(cuò)。電子病歷系統(tǒng)具有強(qiáng)大而簡(jiǎn)便的病歷書寫和編輯功能，如?？苹?、模塊化的數(shù)據(jù)欄功能，使得醫(yī)生書寫病歷只需要進(jìn)行簡(jiǎn)單的選擇、刪除操作，最大限度地減少了手工書寫的強(qiáng)度。但這同時(shí)帶來(lái)新的問(wèn)題，容易造成由于缺少細(xì)致修改和檢查而引發(fā)記錄的隨意性和差錯(cuò)，如病人性別選擇錯(cuò)誤、傷口部位左右混淆等。臟數(shù)據(jù)的不斷產(chǎn)生和積累，不但造成了嚴(yán)重醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，影響醫(yī)療相關(guān)決策，更會(huì)直接危及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的可信性和有效性。
       (2)容易造成臨床思維惰性和醫(yī)療記錄的重復(fù)。電子病歷系統(tǒng)提供大量的疾病及癥狀描述模板，用以記錄描述病人情況。書寫的簡(jiǎn)便使得部分醫(yī)生逐漸產(chǎn)生思維惰性，削弱了獨(dú)立思維的能力，并且情況相近的患者病歷往往較雷同，忽視了個(gè)體間的差異，從而影響科研價(jià)值。
       (3)打印輸出不及時(shí)對(duì)醫(yī)生臨床查房等造成影響。由于臨床移動(dòng)工作站并未完全普及，而部分臨床科室在病人出院后才打印病歷。這一現(xiàn)象造成了部分醫(yī)生無(wú)病歷查房、病歷三級(jí)審修不能有效落實(shí)等問(wèn)題，進(jìn)而影響臨床醫(yī)療質(zhì)量及其評(píng)價(jià)效果。
     (4)電子病歷系統(tǒng)功能不能完全適應(yīng)臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)需求。由于電子病歷系統(tǒng)注重病歷編輯器的功能和病歷書寫的簡(jiǎn)便性，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)主要依賴于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，因而對(duì)電子病歷系統(tǒng)需求驅(qū)動(dòng)模式下的數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、整合、處理等功能重視不足，使得臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及的部分?jǐn)?shù)據(jù)不能直接提取，限制了臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的功能拓展和深入。
    (5)電子病歷系統(tǒng)對(duì)于臨床治療系統(tǒng)信息覆蓋面小，造成信息不完整。目前我國(guó)電子病歷系統(tǒng)對(duì)于患者信息數(shù)據(jù)的采集多來(lái)自診斷系統(tǒng)，如病理診斷系統(tǒng)、影像診斷系統(tǒng)、檢驗(yàn)診斷系統(tǒng)等，而對(duì)于治療方面的數(shù)據(jù)，如醫(yī)生臨床治療過(guò)程、方法等數(shù)據(jù)采集相對(duì)薄弱，從而造成患者診療信息的不完整。數(shù)據(jù)多為客觀數(shù)據(jù)，而缺乏主管數(shù)據(jù)采集和調(diào)用機(jī)制，限制了臨床評(píng)價(jià)在臨床路徑、現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)支持以及現(xiàn)場(chǎng)診療措施合理性、擬合計(jì)評(píng)價(jià)方面的發(fā)展和應(yīng)用。
4．2 改進(jìn)對(duì)策
      (1)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育和管理。不斷開展病歷書寫重要性與相關(guān)法規(guī)教育培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，使醫(yī)生提高識(shí)，將病歷書寫同臨床醫(yī)治擺在同等重要的地位，樹立病歷書寫無(wú)小事的觀念，認(rèn)真對(duì)待病歷書寫中的每個(gè)細(xì)節(jié)。
     (2)將電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)納入基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃和日程。定期組織醫(yī)院各級(jí)醫(yī)生，尤其是新人院工作人員、進(jìn)修人員，集中培訓(xùn)電子病歷系統(tǒng)，定期進(jìn)行病歷書寫檢查評(píng)比，并與科室和個(gè)人綜合考評(píng)掛鉤。
    (3)建立環(huán)節(jié)監(jiān)控制度，加大監(jiān)控懲治力度。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，組織專家從醫(yī)院信息網(wǎng)上直接、實(shí)時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行檢查和審核，并將發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤記錄，整理后進(jìn)行全院講評(píng)、通報(bào)，使獎(jiǎng)懲落到實(shí)處，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。對(duì)于經(jīng)常性的、容易發(fā)生的錯(cuò)誤，針對(duì)其特點(diǎn)將相應(yīng)的硬性規(guī)則植入電子病歷系統(tǒng)，從書寫源頭進(jìn)行質(zhì)量控制。
    (4)不斷完善電子病歷的系統(tǒng)功能。電子病歷系統(tǒng)擔(dān)負(fù)著各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、傳輸甚至整理、初步分析等工作，其涉及到數(shù)據(jù)庫(kù)以及在線聯(lián)機(jī)分析、數(shù)據(jù)挖掘、決策支持系統(tǒng)等。因此，電子病歷系統(tǒng)必須具備面向?qū)ο蟮臄?shù)據(jù)收集及處理功能，并在不斷累積和分析大量需求及對(duì)象驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)自我優(yōu)化，使之與臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系相輔相成、互相促進(jìn)，形成能動(dòng)和互動(dòng)的良性循環(huán)模式。
    (5)普及和完善移動(dòng)醫(yī)療終端及其數(shù)據(jù)采集。隨著電子病歷系統(tǒng)和臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的不斷發(fā)展，臨床現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和決策建議越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。為了實(shí)現(xiàn)這一需求并使基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系效能得到充分發(fā)揮，各種移動(dòng)醫(yī)療終端設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享，有效促進(jìn)了電子病歷系統(tǒng)和臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的快速發(fā)展。
   (6)繼續(xù)完善電子病歷功能。加強(qiáng)基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)。將電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的采集、存儲(chǔ)等涵蓋到患者治療信息，使得患者診療過(guò)程中的各類數(shù)據(jù)得以完整的保存，以保證臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系所需數(shù)據(jù)的完整性和高適用性，進(jìn)而充分發(fā)揮臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的作用，促進(jìn)醫(yī)院臨床診療質(zhì)量的不斷提高。
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