基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估

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         醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系大致包括3個(gè)方面的內(nèi)容：(1)醫(yī)療行為內(nèi)在質(zhì)量。如用藥、治療措施是否符合診療常規(guī)，是否符合循證原則，是否適合患者病情等；(2)醫(yī)療行為管理質(zhì)量。包括政策法規(guī)要求，管理規(guī)定。如是否落實(shí)三級(jí)檢診、急會(huì)診、術(shù)前談話等制度，是否滿足檢診時(shí)限要求等；(3)醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量。如診斷符合情況，預(yù)后情況，院內(nèi)感染情況，還包括遠(yuǎn)期效果的隨訪結(jié)果等。圍繞電子病歷的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)，已有許多論述與實(shí)例[1-2]。其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，也多有涉及 “[3-4]。但總體來說，由于當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)功能限制，大多集中于上述第二方面指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，如時(shí)限要求、檢診制度、缺項(xiàng)等。尚存在以下不足：(1)指標(biāo)體系不規(guī)范。大多局限于對(duì)管理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，未形成高度統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，沒有上升到評(píng)價(jià)層次；(2)指標(biāo)取值缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。由于各單位數(shù)據(jù)來源不一， 未對(duì)指標(biāo)取值制定標(biāo)準(zhǔn)；(3)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)未列入日常工作，大多局限于某一特定質(zhì)量目標(biāo)的抽查；(4)缺乏對(duì)臨床工作的指導(dǎo)。體現(xiàn)在缺乏對(duì)臨床診療專業(yè)指導(dǎo)和行政管理規(guī)范的約束要求，且大多屬于事后監(jiān)督。
1．2 評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源及監(jiān)測(cè)
       醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)來源于臨床工作的原始記錄。電子病歷是醫(yī)療工作全過程的客觀、完整記錄 ，其已非傳統(tǒng)意義上的電子病案，也不僅僅是提高結(jié)構(gòu)化程度的問題，而是涵蓋了患者健康檔案、歷次門診、住院就診等所有相關(guān)醫(yī)療信息。從時(shí)間跨度上看，電子病歷覆蓋個(gè)人從生到死的全過程。正因?yàn)槠鋽?shù)據(jù)來源廣泛，時(shí)間跨度大，故各項(xiàng)監(jiān)
測(cè)、評(píng)估指標(biāo)的取值方法及交換標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化工作就顯得尤為重要。為方便臨床使用，電子病歷系統(tǒng)會(huì)引入許多輔助系統(tǒng) ，如合理用藥系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的內(nèi)在質(zhì)量有著非常重要的作用。在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，有效地結(jié)合臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、政策法規(guī)等應(yīng)用系統(tǒng)，能對(duì)診療質(zhì)量作出及時(shí)判斷 。這也是評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的重要來源。
2 結(jié)果
2．1 基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)體系
      針對(duì)前述醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)3個(gè)方面的內(nèi)容，篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)造評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。對(duì)每個(gè)指標(biāo)，明確數(shù)據(jù)來源、取值方法、標(biāo)準(zhǔn)化方法。利用單個(gè)指標(biāo)，完成某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)測(cè)與控制；通過評(píng)價(jià)體系，能對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量作出評(píng)價(jià)。架構(gòu)說明見圖1，醫(yī)生的診療行為可以借助3個(gè)方面的知識(shí)來源得以豐富和規(guī)范：(1)基于循證醫(yī)學(xué)、藥物合理使用等的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)；(2)衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定及法律法規(guī)；(3)患者的疾病信息。在電子病歷系統(tǒng)中，這些信息應(yīng)該以友好、容易理解和使用的方式主動(dòng)提供給一線醫(yī)務(wù)人員，以便醫(yī)務(wù)人員能夠在下達(dá)醫(yī)囑前就能使診療行為符合規(guī)范要求，最大程度地避免因疏忽而犯錯(cuò)誤。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過監(jiān)測(cè)醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)照疾病狀態(tài)及規(guī)范要求，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療行為是否妥當(dāng)。具體實(shí)施時(shí)，對(duì)每個(gè)需要監(jiān)測(cè)的醫(yī)療環(huán)節(jié)，首先明確測(cè)量指標(biāo)、數(shù)據(jù)來源、測(cè)量方法，以及指標(biāo)的正常取值范圍，再提交給監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動(dòng)完成該環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并在發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)反饋給相關(guān)人員。

   管理者通過與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的交互，可以得到各環(huán)節(jié)、各部門差錯(cuò)情況。根據(jù)這些信息，制定相應(yīng)的管理措施，逐步消除差錯(cuò)隱患，提高診療質(zhì)量。
  例如，對(duì)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重要組成部分。科室出于各種考慮，一般不愿意主動(dòng)報(bào)
告。因此，為監(jiān)控感染情況，達(dá)到預(yù)警預(yù)報(bào)的目的，可以監(jiān)測(cè)胸片檢查結(jié)果、血培養(yǎng)結(jié)果、體溫、抗生素使用等與感染關(guān)系較大的指標(biāo)。這些指標(biāo)來源于HIS的檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等不同子系統(tǒng)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確獲取原始記錄，指標(biāo)取值可靠。但監(jiān)測(cè)時(shí)需要給出其取值標(biāo)準(zhǔn)。如在胸片結(jié)果描述中識(shí)別存在”炎”和”染”字，血培養(yǎng)結(jié)果描述中有”菌”字(均排除”無”、”未”等)，入院48h后體溫連續(xù)3天高于38度或低于36度，入院48h后使用抗生素超過2種等。根據(jù)這些條件，為判斷是否發(fā)生感染提供了線索。若通過資料積累建立判別方程，則可以通過預(yù)警指標(biāo)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，將預(yù)防工作前移。
2．2 質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)電子病歷的功能要求
   質(zhì)量監(jiān)測(cè)首先需要明確”質(zhì)量”內(nèi)涵，并隨著醫(yī)療技術(shù)和手段的進(jìn)步不斷擴(kuò)展。質(zhì)量監(jiān)測(cè)不僅是對(duì)陷的監(jiān)督管理，更重要的是幫助醫(yī)務(wù)人員盡可能避免缺陷的發(fā)生。這也是質(zhì)量管理的根本目的。這就要求電子病歷系統(tǒng)需要具有以下功能：(1)內(nèi)容全面。包含診療過程及時(shí)效性信息；(2)高度安全。作為患者健康檔案的一部分，需要永久性保存，隨著技術(shù)的進(jìn)步與完善，其可能成為法律認(rèn)可的證據(jù)文件；(3)保密性強(qiáng)?？勺匪菪薷倪^程，嚴(yán)格按授權(quán)使用；(4)方便共享。符合通用的交換標(biāo)準(zhǔn)，按授權(quán)共享信息，為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)。需保障電子病歷質(zhì)量，以便于臨床決策，使其能夠滿足不同系統(tǒng)需求，如合理用藥、臨床路徑、臨床指南等應(yīng)用系統(tǒng)。
  對(duì)電子病歷的功能要求，也是質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重要環(huán)節(jié)。每引入一個(gè)新的功能模塊，也就引入了新的監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)和檢測(cè)指標(biāo)。只有對(duì)各環(huán)節(jié)、各系統(tǒng)充分理解，才能較好地實(shí)施監(jiān)測(cè)?？梢姡陔娮硬v環(huán)境下，質(zhì)量監(jiān)測(cè)的專業(yè)性更強(qiáng)、環(huán)節(jié)更復(fù)雜、任務(wù)更艱巨。
2．3 監(jiān)測(cè)結(jié)果的可視化表達(dá)
   監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)到的問題，應(yīng)通過直觀、明確的方式表達(dá)出來，使管理者和臨床工作者便于理解、樂于接受，這是監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的重要功能。對(duì)管理者而言，系統(tǒng)可提供各種缺陷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，為其制定相應(yīng)的管理措施提供
依據(jù)。對(duì)于臨床工作者，除了能夠及時(shí)得到符合循證醫(yī)學(xué)原則的用藥、治療相關(guān)知識(shí)外，還能夠及時(shí)反映出臨床處置過程中的不足，在第一時(shí)間更正和完善。由于臨床工作專業(yè)性強(qiáng)，日常業(yè)務(wù)繁忙，因此檢測(cè)環(huán)節(jié)要準(zhǔn)確，結(jié)果表達(dá)要符合專業(yè)習(xí)慣。
 對(duì)有些預(yù)測(cè)性指標(biāo)，通過建立預(yù)測(cè)模型對(duì)醫(yī)生和管理者進(jìn)行預(yù)警提示，防患于未然。
  3 討論
3．1 電子病歷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的作用
   無論是質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)來源的可靠性、規(guī)范性、及時(shí)性，還是質(zhì)量管理的常態(tài)化，都離不開電子病歷的支持。同時(shí)，電子病歷已不僅局限于當(dāng)前醫(yī)療信息，也涵蓋了患者健康保健等的歷史信息，甚至可以共享歷次不同醫(yī)院保健、就診資料，這能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員提供豐富的信息，有利于個(gè)性化方案的制定，提高醫(yī)療質(zhì)量。也只有建立起真正意義上的電子病歷系統(tǒng)，才能完成診療方面的質(zhì)量檢測(cè)與評(píng)估。
3．2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估促進(jìn)了電子病歷的完善
   醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估貫穿整個(gè)醫(yī)療過程。在此過程中，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和管理措施的完善，會(huì)不斷產(chǎn)生新的質(zhì)控點(diǎn)和質(zhì)控要求。電子病歷必須能夠滿足醫(yī)療和質(zhì)控要求，并不斷完善。通過對(duì)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果的分析總結(jié)，為電子病歷系統(tǒng)的完善提供了線索和目標(biāo)。就目前而言，對(duì)時(shí)限、形式上的質(zhì)量監(jiān)測(cè)已有許多措施，但對(duì)病案內(nèi)容的真實(shí)性、一致性、合理性監(jiān)測(cè)尚不成熟。電子病歷中引入輔助臨床決策的信息系統(tǒng)，增強(qiáng)自然語言理解功能可以成為解決此問題的有效方式。
3．3 電子病歷對(duì)臨床工作的輔助作用
   醫(yī)院的中心工作是臨床醫(yī)療工作。質(zhì)量管理活動(dòng)的目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療缺陷。通過電子病歷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，能夠?yàn)獒t(yī)療工作者提供豐富的、滿足循證原則的醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)將衛(wèi)生行政部門的有關(guān)法規(guī)、制度貫徹到日常醫(yī)療工作中。當(dāng)前，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考評(píng)日益成為管理部門的重要手段。其數(shù)據(jù)來源主要是出院患者病案首頁相關(guān)內(nèi)容。但對(duì)首頁填寫質(zhì)量主要是從形式上進(jìn)行了若干審查，對(duì)其內(nèi)在質(zhì)量尚缺乏有效的監(jiān)測(cè)手段，如缺陷指標(biāo)可能存在人為漏報(bào)。只有對(duì)電子病歷不斷規(guī)范和完善，使其提供豐富的臨床決策信息，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。

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