點(diǎn)選式電子病歷在治療甲型HIN 1流感中

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    甲型H1N1流感是一種新型呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，是波及全球的重大公共衛(wèi)生事件。北京佑安醫(yī)院自2009年4月起作為指定醫(yī)院收治甲型H1N1流感確診及疑似患者，臨床收治及疫情上報(bào)任務(wù)繁重。電子病歷由
于具有數(shù)據(jù)清晰準(zhǔn)確、工作效率高、內(nèi)容完整規(guī)范、保存便捷等優(yōu)勢(shì)，逐漸被國(guó)際、國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院所接受并廣泛應(yīng)用。¨ 為提高臨床工作效率，提高疫情報(bào)告的質(zhì)量和速度，醫(yī)院在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)基礎(chǔ)上建立了針對(duì)甲型H1N1流感的點(diǎn)選式電子病歷模塊。點(diǎn)選式電子病歷模塊即半結(jié)構(gòu)化模塊，在結(jié)構(gòu)化基礎(chǔ)上可以自主編輯，2009年7月開(kāi)始正式在治療甲型H1 N1流感病例中應(yīng)用。為了解點(diǎn)選式電子病歷的優(yōu)勢(shì)與不足，現(xiàn)將前期收治的甲型H1N1流感手寫(xiě)紙質(zhì)病歷與2009年7月～8月期間收治的甲型H1N1流感電子病歷情況進(jìn)行分析比較。

1 病例來(lái)源
  收集2009年4月～7月北京佑安醫(yī)院收治的甲型H1N1流感疑似或確診病歷(手寫(xiě)病歷)共117份；2009年7月一8月收治的甲型H1N1流感疑似或確診病歷(電子病歷)共127份。
2 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法
    選擇甲型H1N1流感常見(jiàn)癥狀發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰，對(duì)上述癥狀按照診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)要求的規(guī)范化描述情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較電子病歷與手寫(xiě)病歷差別。填寫(xiě)臨床病例觀察表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，比較兩組癥狀描述率的差別，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS11．5軟件，卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果
(1)癥狀出現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

(2)具體描述情況(描述率)，見(jiàn)表2。

4 結(jié)論與分析
     通過(guò)對(duì)甲型H1N1流感常見(jiàn)癥狀描述的比較，結(jié)果表明電子病歷在對(duì)病史描述的全面性、規(guī)范性上明顯優(yōu)于紙質(zhì)病歷。
    在甲型H1N1流感爆發(fā)的特殊時(shí)期，北京佑安醫(yī)院作為主要定點(diǎn)醫(yī)院之一承擔(dān)著北京市甲型H1N1流感的防治工作。為了更好地完成對(duì)甲型HIN1流感的臨床收治、相關(guān)信息報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查及科研工作，醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了一套針對(duì)甲型H1N1流感的電子病歷模板。該模板參照內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)的要求，結(jié)合甲型HIN1流感的流行病學(xué)特點(diǎn)及衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的防控要求，對(duì)疾病的主要癥狀及流行病學(xué)史等進(jìn)行點(diǎn)選式設(shè)計(jì)，規(guī)范了病歷書(shū)寫(xiě)格式。這種病歷模板，從設(shè)計(jì)上避免了重要內(nèi)容的遺漏，加強(qiáng)了病史收集的全面性、規(guī)范性及病歷語(yǔ)言的準(zhǔn)確性 ，提高了臨床工作效率，為甲型
HINI流感的臨床救治贏得了寶貴的時(shí)間。此外該系統(tǒng)可以自動(dòng)收集病歷資料生成信息報(bào)表，提高了信息上報(bào)的效率和疫情報(bào)告的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，為科研工作打下良好的基礎(chǔ)。
     本次研究所選擇的紙質(zhì)病歷和電子病歷不是同一時(shí)期的病歷，為統(tǒng)計(jì)分析帶來(lái)了困難，但是本次研究人選病歷均為甲型HIN1流感病例，且在兩組病歷入選的時(shí)間段內(nèi)病情基本相近，具有可比性。同時(shí)本次研究入選病歷均為甲型HIN1流感病房的病歷，書(shū)寫(xiě)醫(yī)生相對(duì)固定，具有可比性。
     本次研究結(jié)果提示，在對(duì)甲型HIN1流感主要癥狀的描述規(guī)范性方面，點(diǎn)選式電子病歷有著較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)發(fā)熱表現(xiàn)、流涕性狀、咳嗽性質(zhì)和頻率、痰的氣味和量等方面的描述有了很大改進(jìn)，使得病歷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范化，提高了病歷質(zhì)量。全面準(zhǔn)確的病史記錄可以給臨床和科研提供更多的信息和資料，為流行病學(xué)調(diào)查、疾病分析等提供有力幫助。
此外，由于點(diǎn)選式設(shè)計(jì)無(wú)需手寫(xiě)，打字編輯部分也較少，極大提高了病歷書(shū)寫(xiě)速度。完成一份傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷大約需要40分鐘～1小時(shí)，而點(diǎn)選式電子病歷平均只需20—30分鐘。甲型H1N1流感流行期間，臨床收治任務(wù)繁重，點(diǎn)選式電子病歷提高了病歷記載效率，節(jié)省了臨床醫(yī)生時(shí)間，為臨床醫(yī)療救治贏得寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)。而且，電子病歷杜絕了傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷由于字跡不清造成的“天書(shū)”病歷，為臨床資料的保存及醫(yī)療保險(xiǎn)資料調(diào)取提供便利，并且可以減
少醫(yī)患糾紛 “J。但電子病歷對(duì)病史描述仍然存在一些問(wèn)題。如發(fā)熱的熱型描述，雖然電子病歷模板中設(shè)計(jì)了對(duì)熱型的判斷及描述，但是臨床醫(yī)生按照規(guī)范化要求收集病史的意識(shí)不夠，使這類(lèi)癥狀描述率仍然處于較低水平(電子病歷描述率8．6％ ，手寫(xiě)病歷描述率0．99％ )，說(shuō)明在設(shè)計(jì)了規(guī)范化模板后也需要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，通過(guò)對(duì)病歷模板的改進(jìn)提高病案質(zhì)量 “ 。另外，在逐步應(yīng)用及改進(jìn)的過(guò)程中，可以通過(guò)逐級(jí)審核功能、審閱功能等質(zhì)控程序?qū)Σv進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控 圳，不僅可以提高病案質(zhì)量，還可以將病歷質(zhì)控重點(diǎn)由終末質(zhì)控逐步轉(zhuǎn)移到運(yùn)行病歷質(zhì)控，更大程度地減少醫(yī)療安全及醫(yī)患糾紛隱患。
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                                                                                                                                                           通訊作者：
                                                                                                                        李寧：首都醫(yī)科戈學(xué)附屬jt京佑安醫(yī)院