大型綜合性醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會

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??????? 隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)重點逐步從管理信息系統(tǒng)(HIS)轉(zhuǎn)到臨床信息系統(tǒng)(CIS)。病歷作為病人臨床醫(yī)療信息的載體，集中反映了病人的臨床診斷治療過程和結(jié)果?？梢哉f病歷信息化在醫(yī)院信息化建設(shè)中處于核心的地位，電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化之本¨ 。同時，隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等的實施，對病歷質(zhì)量及病歷管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。因此，研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要課題。XML(Extensible Markup Lan—guage)即可擴展標(biāo)記語言，它與HTML一樣，都是標(biāo)準(zhǔn)通用標(biāo)記語言。病歷作為醫(yī)院的財富，其價值在于長期、大量的臨床數(shù)據(jù)積累為醫(yī)學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。在現(xiàn)實中，隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新，醫(yī)院也在不斷的更新軟件和數(shù)據(jù)庫平臺?，F(xiàn)有的經(jīng)驗和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計上的失誤，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失。如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒有很好的解決這個問題，那么它就失去了基石。電子病歷要達(dá)到的目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才能從病歷提取所需的資料，采用恰當(dāng)數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。所以，以XML作為存儲和解析平臺是電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的必然選擇。

1 電子病歷系統(tǒng)的主要功能特點
??????? 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院是一所集醫(yī)教研為一體的大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，年出院病人35 000人次，年醫(yī)療費用總額10億左右。經(jīng)過近年的建設(shè)，醫(yī)院建立起了覆蓋醫(yī)院各科室、各醫(yī)療環(huán)節(jié)的全院HIS系統(tǒng)，并在全國較早建立了手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、急救ICU臨床信息系統(tǒng)、病理信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和HL7電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定，加上醫(yī)院強大的需求推動，電子病歷系統(tǒng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點。考慮到系統(tǒng)兼容性等多方面的因素，長征醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)采用了以某總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為原形。與地方公司合作進(jìn)行2次開發(fā)的模式，技術(shù)上以XML作為存儲和解析平臺，形成的產(chǎn)品既保留了原版本的優(yōu)點。又結(jié)合了自身的特色。主要功能特點如下：

1．1 與HIS系統(tǒng)完全集成
??????? 建立電子病歷系統(tǒng)之前，醫(yī)院HIS系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)了檢驗、麻醉、檢查、醫(yī)囑等臨床信息的電子化，有比較完善的系統(tǒng)，所以能否與HIS系統(tǒng)實現(xiàn)集成是電子病歷系統(tǒng)成功的前提和基礎(chǔ)。由于醫(yī)生是所有醫(yī)療行為的決策者，需要集成所有的醫(yī)療信息來制定醫(yī)療法案，同時，醫(yī)生也是病程紀(jì)錄等核心醫(yī)療文書產(chǎn)生者，所以醫(yī)生工作站是電子病歷的主要體現(xiàn)載體。醫(yī)院的做法是在保持電子病歷系統(tǒng)相對獨立的同時，完全集成到原醫(yī)生工作站中。系統(tǒng)可直接提取患者姓名、年齡等自然信息并寫入病歷。設(shè)計了數(shù)據(jù)提取窗口，實現(xiàn)了檢查、檢驗報告及醫(yī)囑等醫(yī)療信息的快捷調(diào)用，這些信息可以用鼠標(biāo)選中后直接回寫到病歷中，大大方便了病歷書寫。

1．2 編輯器功能強大
?????? 編輯器是信息采集的核心。系統(tǒng)編輯器完全采用c語言開發(fā)，因此可以實現(xiàn)病歷書寫所需的各種特殊功能，不需要安裝Office軟件，實現(xiàn)系統(tǒng)的真正獨立。界面熟悉、操作方便，大大增強的軟件的易用性。在編輯中可以進(jìn)行行選、單項選擇、多項選擇、有無選擇，關(guān)鍵點有錄入提示，同時實現(xiàn)了強大的表格功能。

1．3 病歷書寫效率高
??????? 系統(tǒng)通過創(chuàng)建特殊文本編輯語法、關(guān)鍵詞調(diào)用、重復(fù)信息自動生成、規(guī)范模板調(diào)用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法，減少了醫(yī)生在書寫病歷中的重復(fù)勞動，提高了信息采集的效率和準(zhǔn)確性。

1．4 知識庫豐富
????? 系統(tǒng)提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護(hù)理規(guī)范等多種知識庫，并可引用，在出現(xiàn)錯誤時還會智能提示，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，并有效防止了錯誤的發(fā)生。系統(tǒng)還集成了美康合理用藥系統(tǒng)功能，共收載107024條藥物相互作用數(shù)據(jù)，覆蓋近3000組通用藥物，對藥物相互作用給予全面闡述，包括相互作用的嚴(yán)重程度、發(fā)生的機理、后果、易感因素、處理的建議、討論、文獻(xiàn)來源及類屬藥物的名稱等。
1．5 符合II缶床工作實際
??????? 系統(tǒng)在試運行期間，臨床科室陸續(xù)提出了一些改建建議。如由于疾病診斷的定性需要一個過程，在初步診斷和最后診斷的下達(dá)期間必須給臨床醫(yī)生一定時間。再如，由于實際工作中病程常需要反復(fù)修改，為了方便醫(yī)生操作，同時又不妨礙系統(tǒng)的時間監(jiān)控，系統(tǒng)設(shè)計了草稿版簽名和終結(jié)版簽名兩層簽名等。這些結(jié)合臨床的二次開發(fā)，符合臨床工作實際，受到了醫(yī)生的歡迎。
1．6 操作界面友好
??????? 醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)在操作界面上進(jìn)行了優(yōu)化。以病人為中心，將醫(yī)囑、病程書寫、檢驗申請及其報告、檢查申請及其記錄、首頁、體溫等功能集成在病人的統(tǒng)一操作界面中。醫(yī)生在各個部分之間切換時不用退回到主界面，關(guān)閉當(dāng)前操作窗口就可以看到所有的操作模塊，同時還可以在各個病人之間切換。整個界面直觀了然，操作界面較原始版本大大優(yōu)化。
2 成效
??????? 醫(yī)院于2006年8月開始啟動新代電子病歷系統(tǒng)。經(jīng)歷了模擬運行、科室試點、全面展開3個階段，于2007年5月實現(xiàn)醫(yī)院所有34個病區(qū)全部上線。目前軟件運行穩(wěn)定，受到了普遍歡迎。新一代電子病歷系統(tǒng)使用以后，杜絕了以前很多不規(guī)范和不完善的地方，使醫(yī)生書寫的病歷更為嚴(yán)謹(jǐn)，實際使用的效果主要體現(xiàn)在以下幾方面：
2．1 杜絕了任意”克隆”病歷現(xiàn)象
??????? 電子病歷系統(tǒng)不允許復(fù)制不同的病人信息，但對于同一個病人信息的復(fù)制則不予限制。這種一定范圍內(nèi)的有限復(fù)制杜絕了病歷書寫中一些低級錯誤，同時由于采用一系列獨特技術(shù)，使書寫效率上不受影響，使用新系統(tǒng)后醫(yī)生反映比以前拷貝病歷還快。
2．2 病歷書寫更加規(guī)范
??????? 病程記錄中的時間和簽名由系統(tǒng)生成，有效地促進(jìn)了醫(yī)生及時書寫病程。同時采用電子簽名后，記錄本人不能刪除，杜絕了隨意刪除病歷的現(xiàn)象，保證了病歷書寫的規(guī)范性。
2．3 病歷質(zhì)量控制由事后反饋變
??????? 成及時督導(dǎo)質(zhì)控科通過質(zhì)控軟件能夠?qū)︶t(yī)生書寫病歷時間和內(nèi)容進(jìn)行實時監(jiān)控，及時對不符合書寫規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出消息進(jìn)行監(jiān)督和提醒。與此同時，醫(yī)生能夠通過工作站的監(jiān)控窗口實時查看病歷的書寫時間和監(jiān)控時問，便于調(diào)整自己的工作安排J。
2．4 為下一步發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)

??????? 由于該系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)的先進(jìn)性，可以做進(jìn)一步的深度開發(fā)利用。比如我們在腦創(chuàng)病區(qū)，建立了創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，系統(tǒng)設(shè)定創(chuàng)傷患者在計算機上必須填寫創(chuàng)傷記錄，并根據(jù)醫(yī)生的輸人參數(shù)，自動計算出創(chuàng)傷的各類量化指標(biāo)，并可打印完整的創(chuàng)傷記錄單，深受臨床歡迎。下一步我們準(zhǔn)備開發(fā)病歷全文檢索系統(tǒng)、科研分析工作站等。實施雙向轉(zhuǎn)診。還要加大對全科醫(yī)師的培訓(xùn)和培養(yǎng)力度，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)護(hù)士，并落實全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的資格晉升制度，充分調(diào)動其積極性。

2.4 WT策略

??????? 即減輕偽劣、回避威脅，針對救助金相對不足的局面，應(yīng)從資金利用角度出發(fā)。先滿足成本低、效果好的服務(wù)需要、提高救助金的使用效益、要加強處方管理，包括規(guī)范醫(yī)的診療行為和處方行為的監(jiān)管等。要完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在目前的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療救助的特點，擴展有關(guān)救助對象的信息量及疾病等健康狀況的指標(biāo)，實現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)的結(jié)合，實現(xiàn)資源共享，

??????? 通過以上分析及策略研究可以看到，雖然該模式存在較多的偽劣和威脅，但是這些偽劣和威脅通過不同的策略是可以較好的解決好，這就要求城市醫(yī)療救助在發(fā)展過程中找準(zhǔn)定位，恰當(dāng)?shù)倪x擇策略，以發(fā)揮優(yōu)勢，占領(lǐng)略制高點。