電子病歷應(yīng)用中的問(wèn)題及需求

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      電子病歷的概念。電子病歷(簡(jiǎn)稱(chēng)EMR)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)建立起來(lái)的記錄病人發(fā)病情況，病
情變化和診療過(guò)程的醫(yī)療信息。它具備兩方面特征：一是信息覆蓋范圍廣，時(shí)間上可以跨越整個(gè)人的一生，內(nèi)容上包含醫(yī)療信息和一般健康記錄。二是覆蓋所有紙質(zhì)載體病案的所有功能，并且超越紙質(zhì)病案的功能。電子病歷通過(guò)專(zhuān)用文本編輯器進(jìn)行，并可根據(jù)各專(zhuān)科的病歷要求事先建立統(tǒng)一規(guī)范的病歷模板，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可快速調(diào)入；電子病歷智能化功能提供的知識(shí)庫(kù)可輔助錄入相關(guān)病歷信息，為醫(yī)生提供輔助醫(yī)療方案，全面指導(dǎo)或?qū)εR床提出的醫(yī)療方案進(jìn)行評(píng)估，用于診治、分析等輔助決策，這些功能有效地提高醫(yī)療的工作效率。電子病歷文檔的規(guī)范化和電子模板的靈活性促進(jìn)病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化，電子病歷規(guī)范化的特點(diǎn)及電子病歷智能化提示功能有助于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)院管理。電子病歷處于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，方便不同權(quán)限的用戶(hù)使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)信息資源共享的作用等。
     我院從2008年1月開(kāi)始使用電子病歷系統(tǒng)，在應(yīng)用的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)電子病歷具備紙質(zhì)病歷無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但是也
面臨著一些亟待解決的問(wèn)題。
1 電子病歷存在的問(wèn)題
1．1 法律監(jiān)管問(wèn)題  病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，一旦形成即具有法律效力，不允許隨意修改和完善。從原則上
講，電子病歷應(yīng)與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷一樣，已經(jīng)書(shū)寫(xiě)的病歷，在一定時(shí)間內(nèi)，書(shū)寫(xiě)者的上級(jí)醫(yī)生可以按書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行修改，但已經(jīng)記錄并超過(guò)書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定的修改時(shí)間的病歷內(nèi)容，就不能再被修改，以保證病歷的真實(shí)性及法律效用。但是電子病歷是由計(jì)算機(jī)處理生成，具有修改而不留痕跡的特點(diǎn)，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛事故訴訟程序中，患者或家屬就容易對(duì)病歷內(nèi)容產(chǎn)生懷疑，而醫(yī)院又拿不出相關(guān)證據(jù)，就會(huì)陷入被動(dòng)局面。
1．2 電子簽名問(wèn)題  電子病歷因其容易被篡改和偽造，一直以來(lái)未被法律賦予同樣的法律地位。盡管我國(guó)《電子簽
名法》承認(rèn)電子文件與書(shū)面文件具有同等效力，但卻對(duì)電子商務(wù)和電子政務(wù)作為其適用范圍，電子病歷檔案這一特殊的電子形式能否延伸適用，目前尚未明確規(guī)定。因此，電子病歷檔案的法律效力問(wèn)題尚無(wú)明確法規(guī)。電子病歷的電子簽名法律效力也不能完全被承認(rèn)，因此電子病歷還是要打印成紙質(zhì)病歷，然后再在紙質(zhì)病歷上手寫(xiě)簽名，其法律效力才可被承認(rèn)。
1．3 密碼問(wèn)題 雖然醫(yī)院工作站的每一個(gè)醫(yī)生都有自己的密碼口令，但在實(shí)際操作中所出現(xiàn)的人為因素，如：實(shí)習(xí)醫(yī)生錄入病歷資料時(shí)，常通過(guò)老師的密碼口令。這樣，幾乎所有醫(yī)生的密碼口令都形同虛設(shè)，難免存在人為目的而隨意更改病歷，而且對(duì)于安全性要求極高的病歷來(lái)說(shuō)，它存在著可能被非法使用者盜用的問(wèn)題。
1．4 復(fù)制問(wèn)題 臨床醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷的書(shū)寫(xiě)模扳和復(fù)制、粘貼的功能，不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化。相比傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷，電子病歷具有字跡清晰工整、簡(jiǎn)便快捷、復(fù)制和易修改等優(yōu)勢(shì)，電子病歷的這些優(yōu)勢(shì)，也造成了病歷的很多質(zhì)量問(wèn)題。如醫(yī)生將同病種病歷拷貝到剮人院病人病歷里未加認(rèn)真修改、導(dǎo)致病歷資料張冠李戴、左右混淆，在患者性別上男女不分等病歷內(nèi)容前后矛盾。同一病種的疾病，常使用同一個(gè)模板，結(jié)果導(dǎo)致相同疾病病歷內(nèi)容千篇一律或雷同，失去了病歷的的個(gè)性特征。而有些少見(jiàn)的病例，因?yàn)闆](méi)有模板，而使用其他病種的模板。
2 電子病歷存在問(wèn)題的幾點(diǎn)對(duì)策
2．1 為保證電子病歷內(nèi)容的真實(shí)可靠，從程序設(shè)計(jì)按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》設(shè)置醫(yī)生修改病情記錄的時(shí)限，超過(guò)24小時(shí)就不能修改，如確實(shí)需修改，可由質(zhì)控科臨時(shí)開(kāi)發(fā)權(quán)限，修改完后，質(zhì)控科立即收回權(quán)限。而且建立第三方集中監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)，將安全認(rèn)證納入統(tǒng)一管理，這樣有利于防止電子病歷被改寫(xiě)、刪除或歪曲。病歷完成的過(guò)程及修改的過(guò)程都在第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)留下備份，并得到第三方的有效監(jiān)管。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)出具的電子病歷資料比由本醫(yī)院提供的紙質(zhì)病歷具有更高的公信力。
2．2 電子病歷的電子簽名法律效力不能完全被承認(rèn)，在我國(guó)目前的情況下，將電子病歷納入證據(jù)體系已無(wú)實(shí)質(zhì)性障礙，其立法實(shí)踐正在探索之中，希望能盡快立法，確保電子病歷的電子簽名與紙質(zhì)病歷的手寫(xiě)簽名有同等的法律效力，才能實(shí)現(xiàn)完全意義上的電子病歷。
2．3 為保證病歷的客觀性，醫(yī)生的密碼口令應(yīng)保密。同時(shí)對(duì)用戶(hù)授予權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)的用戶(hù)無(wú)法瀏覽電子病歷，更不能修改病歷，而且禁止同時(shí)打開(kāi)相同的多個(gè)醫(yī)生工作站窗口，也可以選用近年發(fā)展起來(lái)的指紋、虹膜等個(gè)人生理特征識(shí)別技術(shù)作為進(jìn)人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的密碼。
2．4 解決電子病歷復(fù)制、粘貼的方法，在系統(tǒng)中建立復(fù)制與粘貼用戶(hù)權(quán)限表，對(duì)醫(yī)生工作站中的復(fù)制與粘貼功能進(jìn)行編程控制。同時(shí)病歷質(zhì)控人員實(shí)時(shí)或定期地對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查，對(duì)由于復(fù)制造成病歷質(zhì)量下降者有期限地取消其復(fù)制功能。對(duì)病歷模板也進(jìn)行規(guī)范管理，規(guī)定模板只是一種固定格式；對(duì)模板的制作用戶(hù)在系統(tǒng)中建表授權(quán)，制作好的模板報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)批準(zhǔn)后方可使用；如要對(duì)模板進(jìn)行修改，也要報(bào)請(qǐng)同意后才可修改。
3 電子病歷的未來(lái)發(fā)展需求
      電子病歷是隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的。在西方國(guó)家起步較早，上世紀(jì)60年代美國(guó)麻省總醫(yī)院開(kāi)發(fā)完成的COSTAR是實(shí)際使用最早期的電子病歷系統(tǒng)之一。目前，電子病歷在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本等都有了較深入的研究和應(yīng)用，并組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及電子病歷。我國(guó)衛(wèi)生部在1995年提出了“金衛(wèi)工程”，該工程將電子病歷系統(tǒng)作為重要研究課題。2004年至今，我國(guó)也積極地進(jìn)行電子病歷研究，努力建立適合我國(guó)特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷已成為一個(gè)必然的發(fā)展趨勢(shì)。盡管電子病歷的作用在臨床工作中已經(jīng)顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，但它在醫(yī)療信息共享、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院管理等方面還有著巨大的發(fā)展?jié)摿Α?br />3．1 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷 我國(guó)在現(xiàn)有階段各醫(yī)院都是獨(dú)立地發(fā)展適合各自醫(yī)院特點(diǎn)的電子病歷，造成各醫(yī)院出現(xiàn)不同版本的電子病歷，其標(biāo)準(zhǔn)存在著不同的差異。建立一套全國(guó)各醫(yī)院都能應(yīng)用的電子病歷，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，使電子病歷能夠標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，方便實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化傳輸。通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷，各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)可以從中取得各種統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的的有力數(shù)據(jù)，如傳染病的發(fā)生、各醫(yī)院醫(yī)療狀況、藥品的使用及其不良反應(yīng)、醫(yī)療資源耗費(fèi)情況等等，用于評(píng)價(jià)各醫(yī)院的情況，指導(dǎo)宏觀調(diào)控或制定各種標(biāo)準(zhǔn)。
3．2 建立圖文并茂的電子病歷 目前的電子病歷只有文字性的內(nèi)容，未來(lái)將不同格式的電子病歷信息緊密結(jié)合，建立圖文并茂的電子病歷，如將診斷影像和檢查圖片資料嵌入電子病歷中，方便醫(yī)生能夠隨時(shí)調(diào)閱各種資料，快速分析患者的病情，及時(shí)作出正確診斷和治療。甚至可以瀏覽三維影像、使電子病歷的信息更為豐富、完整。
3．3 建立網(wǎng)絡(luò)化的電子病歷 電子病歷未來(lái)發(fā)展的方向主要為網(wǎng)絡(luò)化，建立電子病歷的各級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，病歷的相關(guān)信息內(nèi)容可以在全院、醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心、醫(yī)院與各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)的甚至是與國(guó)際進(jìn)行交流，實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息共享。電子病歷的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)立各級(jí)用戶(hù)數(shù)字證書(shū)密鑰、權(quán)限以及病人數(shù)字證書(shū)密鑰。各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)可以從電子病歷的網(wǎng)絡(luò)中取得各種數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析各醫(yī)院的情況，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理。醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)可以通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)控制，更加有效地提高醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)生可以根據(jù)需要和權(quán)限，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享病人的病歷信息和快捷地檢索科研數(shù)據(jù)。病人只需帶著自己的數(shù)字證書(shū)密鑰到異地醫(yī)院看病，醫(yī)生就可以在電子病歷的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)查詢(xún)到病人的過(guò)敏史、既往史、曾做過(guò)的檢查、治療等病歷資料，幫助醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地了解病人的情況，避免病人做重復(fù)性的檢查化驗(yàn)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，縮短確診時(shí)間。電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然產(chǎn)物，雖然電子病歷在發(fā)展過(guò)程還存在著諸如：法律效力、標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，但是隨著我國(guó)信息管理的法制的完善，相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的制度，可以預(yù)見(jiàn)，電子病歷在應(yīng)用中具有廣闊的發(fā)展前景。