電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)研究與應(yīng)用

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         美國國立醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)為： 電子病歷(Elec—tronic Medical Record，EMR)是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，具有用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力¨]。國內(nèi)專家學(xué)者認(rèn)為電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷。提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進(jìn)行采集、歸檔，管理病歷庫并提供瀏覽查找等相關(guān)服務(wù) J。電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部能夠記錄、存儲(chǔ)、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等。完整的電子病歷信息不但包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術(shù)錄像視頻、知識(shí)庫、藥品知識(shí)
庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲(chǔ)、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數(shù)字、圖片、
聲音、靜態(tài)及視頻等 』。
2 中山市人民醫(yī)院信息化及電子病歷應(yīng)用情況
2．1 信息化情況
      中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范單位” 之一，2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數(shù)據(jù)共享。(1)區(qū)域化方面：建立醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。(2)患者服務(wù)方面：開通電信系統(tǒng)114門診預(yù)約就診功能，減少患者的等候時(shí)間，手機(jī)短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)
院隨訪服務(wù)。(3)業(yè)務(wù)系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、手術(shù)錄像系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)重癥病人、臨床教學(xué)提供準(zhǔn)確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動(dòng)配藥系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第3方提供的數(shù)字簽名認(rèn)證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。

1 電子病歷涵義
 

2．2 電子病歷應(yīng)用情況
      (1)信息采集階段：醫(yī)護(hù)人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關(guān)文書，實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換，能夠?qū)崟r(shí)地接收查閱到病人信息。(2)信息整理與存儲(chǔ)階段：用戶電子簽名認(rèn)證、病歷質(zhì)量管理、ICD編碼、首頁數(shù)據(jù)輸出、病歷虛擬打印、電子病歷無紙化存儲(chǔ)歸檔等。(3)信息分析與決策支持階段：應(yīng)用多維度交叉分析工具對(duì)電子病歷首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析，為醫(yī)院管理提供決策支持。一份完整的病歷包括以下4部分。(1)電子化病歷：主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等。(2)輔助信息：
主要包括檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)麻醉記錄、監(jiān)護(hù)記錄等。(3)紙張病歷：主要是各類紙質(zhì)知情同意書。(4)手術(shù)錄像視頻。本文將探討把這4部分病歷信息整合成一個(gè)獨(dú)立電子數(shù)據(jù)文件，并保存在光盤和專用磁盤服務(wù)器中，實(shí)現(xiàn)病歷無紙化存儲(chǔ)歸檔。
3 電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)方案
         3．1 電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)方案流程圖根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中關(guān)于病歷規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平，設(shè)計(jì)了電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)方案，見圖1

3．2 導(dǎo)出病歷
        以患者當(dāng)次住院時(shí)間為單位，從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)離線患者住院數(shù)據(jù)，生成圖片或獨(dú)立數(shù)據(jù)文件。通過虛擬打印機(jī)分別將輔助信息(如LIS、PACS、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)中的患者住院信息)虛擬打印成電子圖片A，并按照事先約定好的路徑保存到專用服務(wù)器上；通過掃描儀將紙質(zhì)病歷掃描成電子圖片B，并保存到專用服務(wù)器上；將電子化病歷
(如病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等)虛擬打印成電子病歷數(shù)據(jù)C；從手術(shù)錄像視頻庫中抽取患者手術(shù)視頻D。
3．3 文件加密、保存與解密閱讀
        將同一病歷的A、B、C、D類文件加密，整合成一份完整電子病歷數(shù)據(jù)密文。將電子病歷密文一式兩份保存到光盤和專用磁盤服務(wù)器上，為每份電子病歷密文建立索引目錄保存到數(shù)據(jù)庫中，以便支持檢索、調(diào)閱病歷，并開發(fā)專用電子病歷閱讀器，解密、閱讀電子病歷密文，還原電子病歷原文。
4 電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)的優(yōu)勢(shì)
4．1 電子病歷顯示方式更加豐富
      不僅包含紙質(zhì)病歷所有靜態(tài)的病歷信息，還包括靜態(tài)圖片(如CT、MRI)、動(dòng)態(tài)圖像(如食道動(dòng)態(tài)、內(nèi)窺鏡檢查、手術(shù)視頻)。此外，聲音(如心音、肺音)、生理曲線(EEG、ECG)等信息采集
功能正在逐步完善中。

4．2 完整性
        由于技術(shù)及法律因素限制，有部分病歷至今無法完全實(shí)現(xiàn)電子化，如《病人知情告知書》的患者簽名、《新生兒出生記錄》等。病歷數(shù)字化存儲(chǔ)解決了這個(gè)問題，把這部分病歷也歸檔到電子病歷中。此外，在導(dǎo)出病歷文件時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)每份病歷的檢驗(yàn)單、檢查單進(jìn)行頁數(shù)校驗(yàn)，杜絕了電子病歷“丟單” 現(xiàn)象。
4．3 及時(shí)性、準(zhǔn)確性
      以病人住院號(hào)、住院次數(shù)、住院時(shí)間為主索引，病人各項(xiàng)信息在醫(yī)院內(nèi)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確流通，實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單、影像、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥信息的自動(dòng)傳遞。
4．4 真實(shí)性
        電子簽名認(rèn)證為電子病歷的用戶提供PKI安全登錄、數(shù)據(jù)簽名和加密等支撐服務(wù)，有效解決電子病歷的機(jī)密性、安全性、完整性以及不可抵賴性問題，使電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷具有同等法律效力。病歷信息經(jīng)虛擬打印機(jī)打印成圖片，經(jīng)整合、加密處理后病歷信息從電子病歷系統(tǒng)離線異地保存，有效地防止病歷信息被非法篡改。
5 實(shí)施電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)的難點(diǎn)
5．1 系統(tǒng)集成困難
       電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，融合HIS、PACS、LIS等子系統(tǒng)，而且這些子系統(tǒng)來自不同廠家和開發(fā)單位。要實(shí)施電子病歷無紙化存儲(chǔ)最大的困難來自于系統(tǒng)集成，包括操作、流程、數(shù)據(jù)和樣式4個(gè)方面整合，此外，要實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)還必須完善電子病歷的管理功能。
5．2 系統(tǒng)間的操作與流程整合
        要求子系統(tǒng)間能夠相互傳遞數(shù)據(jù)，還要彼此理解數(shù)據(jù)信息內(nèi)容并協(xié)同丁作，即應(yīng)用的互操作性 。如電子病歷與LIS、PACS接口只抽取病人住院期間報(bào)告單，但部分手術(shù)病人在人院前在門診已完成檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，按照《病歷書寫規(guī)范》要求必須把這部分門診報(bào)告單歸人電子病歷。針對(duì)這個(gè)問題重新修改接El，并且在電子病歷系統(tǒng)新增一個(gè)
功能，讓醫(yī)護(hù)人員可以手動(dòng)選擇門診報(bào)告單歸人電子病歷。又如在導(dǎo)出病歷文件時(shí)，執(zhí)行導(dǎo)出命令系統(tǒng)必須導(dǎo)出其他子系統(tǒng)的病人當(dāng)次住院信息，但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)出的病歷50％ 以上缺少或者遺漏檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，這是由于接口程序的中間表部分報(bào)告單缺少“送檢時(shí)間”。為此加強(qiáng)了“送檢時(shí)問” 的空項(xiàng)檢查，并且設(shè)計(jì)了一個(gè)校驗(yàn)程序，在導(dǎo)出病歷后讓程序自動(dòng)判斷傳送的報(bào)告單頁數(shù)與已導(dǎo)出的病歷報(bào)告單頁數(shù)的一致性。
5．3 數(shù)據(jù)和樣式整合
        為了保證電子病歷數(shù)據(jù)、樣式與原系統(tǒng)數(shù)據(jù)、樣式一致，先后采用了兩個(gè)方案來實(shí)現(xiàn)。在第1個(gè)方案里，系統(tǒng)問的接口只傳送數(shù)據(jù)，如LIS系統(tǒng)把報(bào)告單數(shù)值傳給電子病歷，電子病歷對(duì)數(shù)值重組，顯示檢驗(yàn)報(bào)告。這個(gè)方案優(yōu)點(diǎn)在于以結(jié)構(gòu)化的方式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，方便科研檢索及醫(yī)院管理信息獲取。在項(xiàng)目過程中大約花費(fèi)近4個(gè)月的時(shí)間做數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)，主要困難是檢驗(yàn)報(bào)告的檢驗(yàn)值及參數(shù)不準(zhǔn)確，導(dǎo)出的檢驗(yàn)單樣式與原系統(tǒng)樣式不一致，檢驗(yàn)報(bào)告有多、漏單現(xiàn)象。為了彌補(bǔ)第1個(gè)方案的缺點(diǎn)，特別是報(bào)告單樣式不一致問題，優(yōu)化第1個(gè)方案，形成第2個(gè)方案，采取完全接口方式，即在原接口上新增一個(gè)接口，把其他系統(tǒng)的報(bào)告單虛擬打印成圖片提供給電子病歷，既保證數(shù)據(jù)完整性又保
證信息的一致性。
5．4 完善電子病歷管理功能
        在完成了電子病歷第1階段(信息采集階段)建設(shè)后，醫(yī)院花費(fèi)約兩年實(shí)施第2階段(信息整理與存儲(chǔ)階段)，完善電子病歷在線提醒、警示功能，質(zhì)量控制功能，電子病歷簽名認(rèn)證，ICD、CM編碼，首頁數(shù)據(jù)輸出功能。只有完成了簽名、質(zhì)控、編碼處理后的電子病歷才是完整、可歸檔的電子病歷。在實(shí)施第2階段中，不斷調(diào)整、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。又如用電子簽名取代醫(yī)護(hù)人員手寫簽名，在還原打印的病歷上蓋認(rèn)證標(biāo)記專用章，還有把病案質(zhì)控工作重點(diǎn)前置到病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)中。
6 應(yīng)用效果
6．1 節(jié)省打印成本
       電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)模式與病歷集中打印模式相比，一家年出院病人5萬人的大型醫(yī)院1年至少減少打印成本約40．6萬元，打印成本下降80．25％ ，兩種模式費(fèi)用對(duì)比，見表1。

6．2 提高工作效率，節(jié)省人力成本
       按照電子病歷集中打印模式，一臺(tái)普通的激光黑白打印機(jī)打印速度為12頁／分鐘，打印一份50頁的病歷，加上換紙、紙張換頁等耗時(shí)操作，約需5分鐘，而虛擬打印一份病歷則需要1．5分鐘，效率提高3倍以上。
6．3 病歷更加完整、安全
       電子病歷系統(tǒng)建立在各臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)之上，數(shù)據(jù)采集于各個(gè)臨床信息系統(tǒng)之中，伴隨著時(shí)間的推移和業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)量也呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)，這必將增加數(shù)據(jù)庫的壓力和安全風(fēng)險(xiǎn)，降低臨床信息系統(tǒng)的工作效率。因此，通過虛擬打印技術(shù)將電子病歷數(shù)據(jù)離線存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了電子病歷數(shù)據(jù)離線管理。電子病歷及其它臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)也沒有必要長(zhǎng)期在線存儲(chǔ)，很好地解決了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)問題，同時(shí)還有效地防止病歷數(shù)據(jù)被非法篡改。
6．4 檢索、調(diào)閱快捷方便
       既滿足醫(yī)護(hù)人員工作需求，也提高患者滿意度。電子病歷使醫(yī)療信息由封閉式走向開放式，使醫(yī)療信息資源由過去的重收集，轉(zhuǎn)變?yōu)橹厥褂?。各?jí)醫(yī)務(wù)人員在不同的崗位均可以利用索引目錄文件調(diào)閱病歷，獲取各自所需的信息，對(duì)于醫(yī)師積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療技術(shù)有極大幫助。病歷是患者了解自身疾病狀況、醫(yī)保賠付的主要途徑和憑
證，醫(yī)院在確保病歷資料安全、保密的前提下，理應(yīng)與患者共享信息。無紙化病歷也為患者在異地就診、醫(yī)保賠付、保存?zhèn)€人健康信息等方面提供更完整的信息更完善的服務(wù)，提高了患者滿意度 J。
6．5 節(jié)省病案庫房，開創(chuàng)病案管理新模式
       由于把病案的載體由紙質(zhì)改為無紙化存儲(chǔ)，為醫(yī)院節(jié)省了病案庫房。電子病歷無紙化存儲(chǔ)，既是管理創(chuàng)新又是技術(shù)創(chuàng)新，是醫(yī)療數(shù)據(jù)管理模式的創(chuàng)新，為病案載體模式的發(fā)展起到里程碑的作用，為實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案室創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。實(shí)施電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)項(xiàng)目是個(gè)不斷完善的過程，需要重點(diǎn)解決多系統(tǒng)整合問題，如數(shù)據(jù)整合、功能整合。電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)較傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷具有明顯的經(jīng)濟(jì)、管理、社會(huì)效益，在以后的研究中將對(duì)電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)涉及的數(shù)據(jù)校驗(yàn)、數(shù)據(jù)利用服務(wù)模式、經(jīng)濟(jì)效益量化做進(jìn)一步的研究。
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