病案管理無紙化的探討

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      “無紙化病案”是近年來出現(xiàn)的新名詞，意指病案不再以紙張形式存在、流動、保存和使用，而是全部通過計算機(jī)處理和保存。病案管理無紙化包括：(1)將歷史紙質(zhì)病案通過縮微、掃描存儲于服務(wù)器或存儲介質(zhì)中，通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)病案的存儲、查詢、利用 ；(2)電子病歷及其電子化存儲。無紙化病案是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的主要方向，隨著信息時代的到來，電子病歷技術(shù)迅速發(fā)展，病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的發(fā)展趨勢 J。
1 病案管理存在的問題
     長期以來，紙張作為病案的唯一載體，給醫(yī)院的病案管理工作帶來了諸多問題。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，病案數(shù)量與使用需求與日俱增，導(dǎo)致安全存儲和充分利用的矛盾日益突出，傳統(tǒng)的病案保管方式制約了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展¨3]。如庫房容量需不斷擴(kuò)大，病案查找困難，紙質(zhì)病案還存在著保存的安全性問題，如果遇到霉變、蟲蛀、字跡不清、自然(搬遷)損耗等現(xiàn)象都將造成無法挽回的損失，更關(guān)鍵的是病案信息很難被有效利用。
2 病案管理無紙化的意義
      如何解決歷史紙質(zhì)病案管理中存在的問題，歷史紙質(zhì)病案在實現(xiàn)無紙化管理后如何與電子病歷系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作 ]。二者在存儲、利用、管理流程上需要尋求一個完善的解決方案。因此，把傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化存儲與利用，并與無紙化的電子病歷相結(jié)合，全面實現(xiàn)病案管理無紙化有著重要的歷史意義和現(xiàn)實意義_5]：(1)解決了歷史紙質(zhì)病案存儲空間和永久保存問題；(2)解決了歷史紙質(zhì)病案的信息化利用問題。(3)實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案與電子病歷信息共享。采用電子化對紙質(zhì)病歷處理，不但很好地保護(hù)了紙質(zhì)病歷，而且極大地提高了病歷的使用效率 ]。
3 實現(xiàn)病案管理無紙化的主要方式
3．1 歷史紙質(zhì)病案的無紙化存儲與數(shù)字化管理本院是一所大型綜合性三甲醫(yī)院，庫存紙質(zhì)病案已達(dá)3o多萬冊，加之每年出院患者3萬多人次，紙質(zhì)病案存儲空間嚴(yán)重不足。針對這一問題，作者利用2年多的時間對國內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了參觀及考察，對病案縮微、掃描光盤刻錄、掃描病案存儲等技術(shù)進(jìn)行了綜合評價，最后選擇應(yīng)用縮微數(shù)碼影像與信息管理技術(shù)，即將紙質(zhì)病案資料縮微拍攝到膠片上保存，同時重建病案首頁檢索信息庫，并將病案資料掃描成電子圖像文件。病案縮微膠片可以使紙質(zhì)病案保留原來面貌，并可作為歷史資料長期保存。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》中規(guī)定：住院病歷保存期不得少于3O年。而縮微膠片保存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個期限，保存期可達(dá)100多年。大量的紙質(zhì)病案資料經(jīng)過縮微處理后，只需幾個小小的膠片存放柜就可實現(xiàn)全部病案資料的保存，大大減少了占用的空間面積。病案縮微是目前除了紙質(zhì)病案外惟一被司法機(jī)關(guān)認(rèn)可的病案存儲方式，它使原文記錄無法刪改 ]?！吨腥A人民共和國檔案法》中已經(jīng)明確了縮微膠片具有與原件同等的法律地位，這一法律條規(guī)的出臺為縮微膠片取代原件以及對原件進(jìn)行合法銷毀提供了有利的法律依據(jù)。
3．2 電子病歷的無紙化存儲病歷電子化存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢，也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[8。本院白2009年5月開始實行電子病歷，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，至2010年1月開始，根據(jù)2005年4月1日
頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》和《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003～2010年)》要求，全院在實行電子病歷的同時，使用國家法律認(rèn)可的CA上海數(shù)字認(rèn)證中心頒發(fā)的電子密鑰進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員身份認(rèn)證，實行電子簽名和電子病案無紙化管理。即病案數(shù)據(jù)保存在計算機(jī)數(shù)據(jù)庫，計算機(jī)系統(tǒng)同時進(jìn)行3個備份存儲，歸檔后的所有病案資料都不能增加、修改和刪除。
4 全面實現(xiàn)病案管理無紙化
      解決了紙質(zhì)病案無紙化存儲、數(shù)字化管理以及電子病歷無紙化存儲、管理的問題以后，全面實現(xiàn)病案管理無紙化已成為現(xiàn)實。無論是經(jīng)縮微數(shù)碼影像數(shù)字化處理的紙質(zhì)病案還是無紙化存儲的電子病案，通過病案數(shù)字化檢索系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的兼容，真正實現(xiàn)了病案資料的永久保存，實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案和電子病歷的網(wǎng)上查詢、調(diào)閱、統(tǒng)計、快速檢索和有效利用。由于數(shù)字化病案資料可以通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，免去了臨床醫(yī)生借閱病案時在科室與病案室之間來回奔波，即在科室就可以借閱病案 。通過授權(quán)，多名醫(yī)生還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)同時調(diào)閱同一份病案資料。
5 小 結(jié) ．
     病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢，也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[1 。將歷史紙質(zhì)病案縮微掃描形成電子影像資料，與現(xiàn)行的電子病案相結(jié)合的方式，把幾十年以來積累的大量紙質(zhì)歷史病案與現(xiàn)行的電子病歷以無紙化的方式進(jìn)行整合，構(gòu)建成一個完整的醫(yī)院病案信息庫，大大拓展了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的信息量，實現(xiàn)病案信息資源的有效利用和永久保存，實現(xiàn)了病案存儲數(shù)字化、病案檢索網(wǎng)絡(luò)化、病案管理信息化的目標(biāo)。

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                                        (收稿日期：2010—03—18 修回日期：2010—08 09)