國際醫(yī)療衛(wèi)生績效考核相關(guān)的方法

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　　績效考核的主要目的是提高組織管理的效率，降低組織運(yùn)行成本，改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)果以及科學(xué)合理的配置人員薪酬。基于此，國際上對基于醫(yī)療衛(wèi)生績效考核的支付、以病人為中心“價(jià)值”的績效測量、標(biāo)化醫(yī)療服務(wù)提供和質(zhì)量績效指標(biāo)等方面進(jìn)行了較新的探索。

　　一、按資源相對價(jià)值比率（RBRVS）的績效支付方法

　　RBRVS方法是基于醫(yī)療服務(wù)中資源使用量的一套醫(yī)師工資的支付方式。依據(jù)該理論，認(rèn)為醫(yī)師提供衛(wèi)生服務(wù)的成本可以分為醫(yī)師工作量、開業(yè)成本以及接受專業(yè)培訓(xùn)教育成本3個(gè)方面，而醫(yī)師所獲得的收入應(yīng)由其提供醫(yī)療服務(wù)所用的這3項(xiàng)資源價(jià)值成本來決定。RBRVS根據(jù)服務(wù)提供所用的相對成本將服務(wù)進(jìn)行分級，并比較不同服務(wù)之間的成本差別，確定醫(yī)務(wù)人員績效工資的支付水平。1992年，Medicare改革了醫(yī)師工資的支付方式，由原來的按費(fèi)用支付轉(zhuǎn)變成目前按資源相對價(jià)值比率支付的支付方式[ ].該方法在國內(nèi)的應(yīng)用主要為醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的工作績效進(jìn)行考核，并據(jù)此核定醫(yī)務(wù)人員的績效獎(jiǎng)金。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明該法的引入提高了醫(yī)院績效考核的科學(xué)性，避免了按工作量考核的逐利行為，有助于醫(yī)院開展績效管理和全成本管理[ ].需要指出的是，應(yīng)用RBRVS方法的組織必須收集大量醫(yī)務(wù)人員依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床專家經(jīng)驗(yàn)劃分提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療行為，科學(xué)估計(jì)服務(wù)前和服務(wù)后所需的時(shí)間成本，核定成本的相對價(jià)值單元，以保證績效考核中成本核定的合理性。

　　二、按績效支付理論（P4P）

　　按績效支付（Pay for performance，P4P）其本質(zhì)是實(shí)行一個(gè)可定義、可衡量、可獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量提升的按績效支付的機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，它是一種切實(shí)可行的，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)方和雇主的角度來共同改善醫(yī)療服務(wù)的績效支付方法。目前美國、英國、瑞典、西班牙等國家的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、私人部門、第三方考核機(jī)構(gòu)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均結(jié)合此理論領(lǐng)域開展了將績效與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和結(jié)果改善相掛鉤的實(shí)踐工作。美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）依據(jù)該理論制定了對醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行以價(jià)值為基礎(chǔ)進(jìn)行采購的支付方式，CMS等采購方結(jié)合美國現(xiàn)有的質(zhì)量評估指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)，共同分析出各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）的質(zhì)量與成本數(shù)據(jù)，設(shè)定指標(biāo)標(biāo)桿，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，最終選擇最佳表現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來采購服務(wù)。英國依據(jù)該理論制定了全科醫(yī)生合同，采用104項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本有關(guān)的指標(biāo)，對醫(yī)生服務(wù)績效進(jìn)行評估，確定醫(yī)生的收入。目前，我國尚未有明確提出應(yīng)用此方法的案例，在探索此法在國內(nèi)應(yīng)用或借鑒該法理論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)借鑒該方法在質(zhì)量指標(biāo)、權(quán)重的設(shè)置經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我國醫(yī)療質(zhì)量和成本與績效考核結(jié)果同時(shí)掛鉤的支付機(jī)制。

　　三、以病人為中心的“價(jià)值”的績效測量

　　以病人為中心的“價(jià)值”理論從患者健康的角度來定義醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。該理論提出以病人為中心的“價(jià)值”包括三個(gè)層面：

　　第一個(gè)層面是患者所達(dá)到的健康結(jié)果。該結(jié)果包含兩個(gè)層次的含義，一是患者的存活，相關(guān)指標(biāo)例如癌癥的1年期存活（率）、5年期存活（率）；二是患者免于疾病達(dá)到了健康狀態(tài)，各方面身體機(jī)能恢復(fù)。

　　四、按疾病診斷相關(guān)組分類（DRGs）

　　按疾病診斷相關(guān)組分類（DRGs）目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付和醫(yī)療成本控制領(lǐng)域，實(shí)際上其最早是用于質(zhì)量管理，隨后，美國馬里蘭州將DRGs方法應(yīng)用于醫(yī)院數(shù)據(jù)報(bào)告和績效考核。國內(nèi)外實(shí)踐顯示DRGs可用于績效考核的原因有以下3個(gè)方面：一是DRGs方法是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診斷相關(guān)組分類，后來發(fā)展的MS—DRGs方法又能夠按病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分組和分級；二是DRGs常用于醫(yī)保支付的方法，因此在醫(yī)院績效考核時(shí)，應(yīng)用DRGs能有效地比較不同醫(yī)院的單病種費(fèi)用；三是還可以利用DRGs對醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行考核和比較，比如對死亡率、重返率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。因此應(yīng)用此方法能夠便于標(biāo)化績效考核的指標(biāo)，對不同醫(yī)院之間的結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，使考核結(jié)果更加公正、客觀。