醫(yī)改中CIO必須關(guān)注的5個(gè)核心領(lǐng)域

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一個(gè)行業(yè)中周期性地出現(xiàn)的重大變化，讓首席信息官的地位得到提升，并且使其能夠在公司的事務(wù)中發(fā)揮決定性的作用。我們發(fā)現(xiàn)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)出現(xiàn)的地震式的轉(zhuǎn)型，使得該行業(yè)面臨著自半個(gè)世紀(jì)前問(wèn)世以來(lái)最為徹底的變革。醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)包括350多家企業(yè)，整個(gè)行業(yè)的年收入達(dá)到5000億美元，而整個(gè)行業(yè)每年的IT支出則高達(dá)130億美元。這些企業(yè)既包括藍(lán)十字（Blue Cross）和藍(lán)盾（Blue Shield）等州內(nèi)運(yùn)營(yíng)企業(yè)，也包括Aetna和Cigna等跨州運(yùn)營(yíng)公司。

推動(dòng)變革的三項(xiàng)法規(guī)

三大監(jiān)管潮流正在推動(dòng)迫在眉睫的變革的產(chǎn)生，它們是：最近通過(guò)的聯(lián)邦醫(yī)療改革法案，去年美國(guó)經(jīng)濟(jì)刺激一攬子方案中對(duì)醫(yī)療行業(yè)IT的新要求，以及ICD-10（這是一項(xiàng)姍姍來(lái)遲的在醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)療提供者之間交換醫(yī)療數(shù)據(jù)的代碼標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展計(jì)劃）。這三大力量中的任何一個(gè)都將改變醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)為患者提供服務(wù)的方式，以及改變位于該行業(yè)核心地位的大量支付資金流的處理。IT系統(tǒng)則身處這兩大變革的中心。

在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)，保險(xiǎn)企業(yè)的大部分IT職能部門(mén)都沒(méi)有針對(duì)這些勢(shì)在必行的變革所導(dǎo)致的巨大挑戰(zhàn)做好充分的準(zhǔn)備。保險(xiǎn)企業(yè)面臨著嚴(yán)酷的選擇。為了滿足新的要求，它們要么投入大量資金來(lái)升級(jí)系統(tǒng)，要么考慮采用基于戰(zhàn)略合作關(guān)系的新運(yùn)營(yíng)模式，利用其他企業(yè)的IT能力。保險(xiǎn)企業(yè)選擇解決這些問(wèn)題的方法，不僅將決定單個(gè)企業(yè)的成功與否，而且將重塑面臨著破壞性監(jiān)管變革的整個(gè)行業(yè)。

醫(yī)療服務(wù)改革

2010年3月23日，《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）成為了法律。該法案的某些規(guī)定將在頒布的頭12個(gè)月內(nèi)實(shí)施，其他的將在2014年前分階段實(shí)施。這項(xiàng)法律預(yù)計(jì)加入保險(xiǎn)的人將新增3000萬(wàn)，同時(shí)還會(huì)有1億人調(diào)整自己的保險(xiǎn)單。該法律將使醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的業(yè)務(wù)模式發(fā)生根本性的變化。

如今，大多數(shù)保險(xiǎn)企業(yè)都遵循企業(yè)－企業(yè)模式：在所有私人保單中，有90%是由雇主負(fù)責(zé)與保險(xiǎn)公司協(xié)商價(jià)格和保險(xiǎn)條款，并支付保費(fèi)。最近的立法要求采取新的保險(xiǎn)交易、補(bǔ)貼和稅款抵免措施，這些措施將使數(shù)百萬(wàn)消費(fèi)者與健康保險(xiǎn)企業(yè)直接簽訂合同。這些企業(yè)將需要大規(guī)模發(fā)展新的消費(fèi)者營(yíng)銷(xiāo)能力和面向消費(fèi)者的IT能力——比如先進(jìn)的Web能力、保險(xiǎn)交易連接器和客戶關(guān)系管理（固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)）系統(tǒng)。

新的法律還要求對(duì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)契約和定價(jià)做出重大改變。今后，每一個(gè)人都能夠購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，而無(wú)論以前的既往病史如何，不同保單的定價(jià)差異已經(jīng)受到嚴(yán)格限制。所有保險(xiǎn)企業(yè)的定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)都需要重新設(shè)計(jì)。成功的保險(xiǎn)企業(yè)一方面將不得不提供能夠吸引以前沒(méi)有參加健康保險(xiǎn)的年輕成年人的產(chǎn)品，另一方面，還要提供能夠吸引更多慢性病患者的產(chǎn)品。

目前，許多保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)于它們需要參與的細(xì)分市場(chǎng)以及有針對(duì)性的營(yíng)銷(xiāo)缺乏專業(yè)經(jīng)驗(yàn)。同樣地，它們對(duì)于如何針對(duì)這些廣泛新市場(chǎng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)提供相匹配的定價(jià)也缺乏經(jīng)驗(yàn)。這兩項(xiàng)要求都需要新的消費(fèi)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)與針對(duì)消費(fèi)者的IT能力，這些能力與成功的信用卡企業(yè)所運(yùn)用的能力類(lèi)似。

美國(guó)的經(jīng)濟(jì)刺激資金

2009年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》（ARRA），該法案包含了某些針對(duì)醫(yī)療行業(yè)IT的專門(mén)規(guī)定。用奧巴馬總統(tǒng)的話來(lái)說(shuō)，該法案的目標(biāo)是“確保美國(guó)每一個(gè)醫(yī)生的辦公室和醫(yī)院都采用先進(jìn)的技術(shù)和電子病歷，使我們能夠簡(jiǎn)化手續(xù)，防止醫(yī)療錯(cuò)誤，并幫助每年節(jié)約數(shù)十億美元1?！?/P>

從2011年開(kāi)始，《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》將為醫(yī)院和醫(yī)生提供370億美元的資金，幫助其“有意義地使用”電子病歷，而到2015年還不能這樣做的醫(yī)院和醫(yī)生將被處以罰款2。為了提高醫(yī)療行業(yè)IT的績(jī)效，該法案專門(mén)為遠(yuǎn)程醫(yī)療、數(shù)據(jù)共享和寬帶技術(shù)分配了94億美元。另外，該法案還提供了20億美元，幫助建設(shè)在醫(yī)療服務(wù)提供者的系統(tǒng)之間進(jìn)行電子病歷交換的基礎(chǔ)設(shè)施。其他的資金則用于進(jìn)行提高治療效率的研究。該法案還制定了隱私標(biāo)準(zhǔn)，以及其他事項(xiàng)。

由于在未來(lái)10年里，醫(yī)療服務(wù)將植根于已經(jīng)做好使用準(zhǔn)備的全面的醫(yī)療記錄和基于IT的治療決定之中，因此，這些改革措施將首先影響到醫(yī)療服務(wù)提供者。隨著電子病歷的廣泛使用，保險(xiǎn)企業(yè)在其中也是利益攸關(guān)。保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)并宣傳推廣有效的醫(yī)療方法和用藥處方的能力，將成為它們?cè)鲞M(jìn)患者健康和削減治療成本的重要手段。為了促成這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，保險(xiǎn)企業(yè)的首席信息官需要構(gòu)建全新的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)應(yīng)該擁有健康信息交換的接口以及對(duì)電子病歷進(jìn)行分析的能力。采用先進(jìn)的分析工具，保險(xiǎn)企業(yè)可確保他們的網(wǎng)絡(luò)只使用經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)驗(yàn)證并且經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。

ICD-10

ICD－10是記錄診斷與治療過(guò)程代碼的現(xiàn)代數(shù)據(jù)格式，它是由聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織于1994年發(fā)布的。包括加拿大、德國(guó)和英國(guó)在內(nèi)的許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)在使用ICD-10。但是，ICD-10在美國(guó)的采用卻晚于上述國(guó)家，美國(guó)將采用IDC-10取代ICD-9，將可用的醫(yī)療代碼數(shù)量擴(kuò)展8倍。這一變化將支持對(duì)診斷和治療進(jìn)行更為詳細(xì)的描述。

ICD-10將提高醫(yī)療管理和理賠的準(zhǔn)確性，它的采用將迫使保險(xiǎn)企業(yè)擴(kuò)展自己數(shù)據(jù)庫(kù)中域的數(shù)量，支持新的編碼結(jié)構(gòu)，其工作量有可能會(huì)超過(guò)千年蟲(chóng)（Y2K）所導(dǎo)致的工作量。ICD-10將要求保險(xiǎn)企業(yè)升級(jí)大部分現(xiàn)有的IT應(yīng)用，其中包括索賠裁定、醫(yī)療案例管理、與醫(yī)療提供者簽訂的合同、防止欺詐、為客戶提供賬單以及向醫(yī)療提供者支付款項(xiàng)等。盡管采用ICD-10的成本不低，但不采用它所帶來(lái)的可能的監(jiān)管罰款卻使保險(xiǎn)企業(yè)不得不采用它。

保險(xiǎn)企業(yè)的IT在許多關(guān)鍵領(lǐng)域都存在不足

為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，首席信息官需要對(duì)90%以上的保險(xiǎn)企業(yè)通常采用的IT架構(gòu)進(jìn)行改造，并幫助其他高管對(duì)其業(yè)務(wù)流程做出相應(yīng)的改變（圖表1）。我們確定了5個(gè)需要進(jìn)行改進(jìn)的核心領(lǐng)域。

    以客戶為中心的能力

為了在零售市場(chǎng)取得成功，保險(xiǎn)企業(yè)必須發(fā)展在線銷(xiāo)售等與客戶互動(dòng)的新能力，以及客戶數(shù)據(jù)庫(kù)管理等新的營(yíng)銷(xiāo)分析能力。

保險(xiǎn)企業(yè)必須創(chuàng)建能夠取悅于當(dāng)今越來(lái)越挑剔的消費(fèi)者的完整的前端銷(xiāo)售系統(tǒng)。目前，保險(xiǎn)企業(yè)主要采用直接銷(xiāo)售力量來(lái)對(duì)大客戶提供服務(wù)。將來(lái)，它們還需要在線渠道從零售的層面上吸引并管理個(gè)人客戶。為了達(dá)到這一目的，這些企業(yè)必須構(gòu)建它們目前很少具有的新能力——比如，即時(shí)提供報(bào)價(jià)和發(fā)放保單，這與目前最為先進(jìn)的汽車(chē)保險(xiǎn)企業(yè)所具有的能力非常類(lèi)似。在這些能力上表現(xiàn)卓越的保險(xiǎn)企業(yè)將能夠降低醫(yī)療成本，這對(duì)于在零售市場(chǎng)取得成功，至關(guān)重要。

醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)還需要在新的健康保險(xiǎn)交易市場(chǎng)成功地進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。馬薩諸塞州Health Connector的經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)縫的數(shù)據(jù)接口至關(guān)重要。醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)需要能夠在這些交易市場(chǎng)以富有吸引力的方式介紹其產(chǎn)品、服務(wù)和價(jià)格的IT系統(tǒng)。這些系統(tǒng)必須以穩(wěn)健的方式支持來(lái)自于交易市場(chǎng)的查詢和訂單流，并為這些訂單提供強(qiáng)大的客戶服務(wù)。所有這一切都將落到首席信息官及其團(tuán)隊(duì)的肩上。

要在零售市場(chǎng)取得成功，還需要保險(xiǎn)企業(yè)發(fā)展新的營(yíng)銷(xiāo)分析能力。其中之一就是計(jì)算客戶可能的生命周期價(jià)值，幫助最出色的消費(fèi)者營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)對(duì)其提供給客戶的服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行分類(lèi)。生命周期價(jià)值的觀點(diǎn)對(duì)于高效的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)非常重要，它將為保險(xiǎn)企業(yè)提供發(fā)現(xiàn)、鎖定、贏得并留住富有吸引力的消費(fèi)者的新能力。

為了獲得這樣的能力，企業(yè)必須對(duì)所有與個(gè)人客戶進(jìn)行的互動(dòng)進(jìn)行追蹤記錄，并使用該信息對(duì)客戶進(jìn)行分組，各組之間的服務(wù)成本和利潤(rùn)率有顯著差別。許多保險(xiǎn)企業(yè)現(xiàn)在擁有多個(gè)相互孤立的客戶數(shù)據(jù)庫(kù)，這使得它們難以在個(gè)人會(huì)員的整個(gè)生命周期對(duì)其進(jìn)行追蹤，或者發(fā)現(xiàn)這些客戶正在經(jīng)歷著的重大生活事件，比如婚姻狀況的改變、開(kāi)始出現(xiàn)重大疾病或退休等。為了從生命周期價(jià)值的角度了解消費(fèi)者，保險(xiǎn)企業(yè)的首席信息官需要為自己的客戶開(kāi)發(fā)單一的綜合視圖，并識(shí)別與他們相關(guān)的所有交易。