淺談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量定義與評價指標(biāo)

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質(zhì)量是醫(yī)療的生命，那么醫(yī)療質(zhì)量究竟應(yīng)該如何定義？其衡量的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)應(yīng)該是什么？如何才能系統(tǒng)地檢測和提高醫(yī)療的質(zhì)量呢？美國自20世紀(jì)六七十年代開始，美國社會對醫(yī)療費(fèi)用的上升越來越關(guān)注，各種減費(fèi)政策不斷出臺，同時很多人開始擔(dān)心費(fèi)用降低后的醫(yī)療質(zhì)量問題。美國的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管理論經(jīng)過多年不斷發(fā)展和完善，如今值得我們參考。

一、醫(yī)療質(zhì)量如何定義

1966年，多納比蒂安醫(yī)生發(fā)表了一篇題為《醫(yī)療質(zhì)量的評價》（Evaluating the Quality of Medical Care）的文章，首先提出了評價醫(yī)療質(zhì)量的三大方面：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果（Structure, Process, Outcome）。之后他又陸續(xù)發(fā)表了三卷本的長文《質(zhì)量衡量和監(jiān)測的探索》，成為了目前被普遍接受的衡量醫(yī)療質(zhì)量的理論基礎(chǔ)。

所謂結(jié)構(gòu)，其實(shí)就是指提供醫(yī)療的資源，就是硬件、人員和組織等條件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備、器械、人員的數(shù)量、教育和經(jīng)驗(yàn)程度、機(jī)構(gòu)是否盈利性、管理結(jié)構(gòu)等等。所謂過程就是構(gòu)成整個醫(yī)療過程的所有醫(yī)療行為，包括診斷、治療、手術(shù)、康復(fù)、預(yù)防、病人教育等等，通常由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，但是也包括病人自身及其家屬。這個方面也包括醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否合理？步驟是否正確？有無醫(yī)療過失？醫(yī)生和病人的溝通如何？最后是效果。從微觀角度來講，也就是醫(yī)療人員在一定的醫(yī)療設(shè)施條件下對病人采取一系列醫(yī)療行為所產(chǎn)生的醫(yī)療效果。這個效果是否達(dá)到了預(yù)期的結(jié)果？對病人的病情、健康狀況和生活質(zhì)量有無改善？有無副作用？持續(xù)有效性有多長？病人是否滿意？從宏觀角度來講，醫(yī)療效果指的是一個地區(qū)人口的健康指標(biāo)，衡量的是這個地區(qū)整個醫(yī)療體系的醫(yī)療有效性和醫(yī)療質(zhì)量。

二、醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)

醫(yī)療資源影響著醫(yī)療行為，醫(yī)療行為影響著醫(yī)療效果，但是這個關(guān)系并不是簡單直接的因果關(guān)系。對于每個病人來說，醫(yī)療效果的好壞與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件條件有關(guān)，與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為也有關(guān)，但也有其他因素在起作用。每一個病人都是不同的個體，無法用同一個標(biāo)準(zhǔn)去衡量。但是當(dāng)病例積累到一定數(shù)量后，不同的醫(yī)療手段和醫(yī)療行為對醫(yī)療效果的影響就會顯現(xiàn)出來。這里要根據(jù)不同的數(shù)據(jù)量和疾病特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別對待。正因?yàn)獒t(yī)療資源、醫(yī)療行為和醫(yī)療效果三者之間的復(fù)雜關(guān)系，在衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量的時候，這三個方面同時都要顧及。如果要提高醫(yī)療質(zhì)量，也應(yīng)該在這三個方面同時努力。

確定了需要評價的內(nèi)容，接下來就是要制定評價的參數(shù)。由于評價的目的不同，評估時有必要根據(jù)不同的目的設(shè)計不同的參數(shù)。有時政府需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量進(jìn)行評估，有時排名機(jī)構(gòu)要對醫(yī)院進(jìn)行排名，有時醫(yī)療保險公司要對簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查評估，有時病人選擇醫(yī)生和醫(yī)院也要進(jìn)行取舍判斷，有時是醫(yī)院自身為提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自我評價，進(jìn)行不同目的評估的參數(shù)是不同的，相類似的參數(shù)的重要性也可能不一樣。所以在設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)之前，一定要明確評估的目的、重點(diǎn)、用途、受眾、時效等等的限制條件。

為醫(yī)療行為制定指標(biāo)是非常困難的。病人的情況千差萬別，雖然有臨床行醫(yī)指南作參考標(biāo)準(zhǔn)，但要甄別某一醫(yī)療行為是否恰當(dāng)需要不同的專家聯(lián)合進(jìn)行單一病例的鑒定評價，在實(shí)踐中大規(guī)模進(jìn)行是不可能的。有一個辦法可以反證醫(yī)療行為的質(zhì)量，那就是統(tǒng)計醫(yī)療事故、醫(yī)療過失而造成病人傷害事件的發(fā)生頻率。如果發(fā)生此類事件的頻率相對于病人病例數(shù)量高，那就證明醫(yī)療質(zhì)量低；反之，如果發(fā)生醫(yī)療事故和過失傷害的頻率低，則證明醫(yī)療質(zhì)量高。

確定評估醫(yī)療效果的指標(biāo)也是比較困難的?，F(xiàn)在美國用得比較多的一項重要指標(biāo)是經(jīng)過調(diào)整病人病情嚴(yán)重度后的同一類疾病的病人死亡率（Severity-adjusted Mortality Rate）。也就是說在治療過程中，對于同類疾病相似嚴(yán)重程度的病人，病人死亡率高的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量低，病人死亡率低的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量高。這個指標(biāo)適用于比較嚴(yán)重的疾病。

醫(yī)療效果的另一項重要指標(biāo)是病人對醫(yī)療的滿意度。這是個比較有爭議的指標(biāo)。雖然病人也許不能從技術(shù)角度分析評價醫(yī)療行為和過程的正確性，但病人可以從自身健康和生活質(zhì)量的角度反饋醫(yī)療的有效性，從這個角度出發(fā)，病人對醫(yī)療質(zhì)量的評價是一個必不可少的指標(biāo)。大多數(shù)病人是理性的，只要不那么理性的病人在總調(diào)查樣本中分布隨機(jī)均勻，這部分病人并不影響指標(biāo)的對比結(jié)果。而且，采用這一指標(biāo)能促使醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療過程中加強(qiáng)與病人的溝通，改善醫(yī)院對病人的各項服務(wù)，增進(jìn)互信，改善醫(yī)患關(guān)系。