醫(yī)院高血壓管理中需要解決的問(wèn)題

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　　《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》顯示，2012年全國(guó)高血壓患病人數(shù)為2.7億，每10個(gè)成年人中至少有2個(gè)患高血壓。在這些高血壓患者中，90％的患者分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村，在大醫(yī)院就診的人僅占10％?；鶎邮歉哐獕悍乐蔚闹鲬?zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍，因此規(guī)范基層高血壓的管理有著重要意義。本文就醫(yī)院如何提高基層心血管醫(yī)師業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)院高血壓的管理談一下體會(huì)。

　　1、加強(qiáng)高血壓患者健康教育

　　我國(guó)高血壓發(fā)病率高，但知曉率、治療率和控制率較低，尤其是基層高血壓患者自身健康知識(shí)缺乏、對(duì)高血壓的危害和長(zhǎng)期治療重要性的認(rèn)識(shí)不足，高血壓的達(dá)標(biāo)控制率更低。因此，開(kāi)展科學(xué)規(guī)范的患者健康教育是十分必要的。基層醫(yī)生平時(shí)和患者接觸較為密切，可以利用這一機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教育高血壓患者要學(xué)會(huì)自我管理血壓，科學(xué)地防治高血壓。

　　1.1 讓患者了解高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該治療。

　　1.2 重視家庭自測(cè)血壓

　　在醫(yī)院、診所測(cè)量的血壓只能表示一個(gè)偶測(cè)的血壓值，難以全面地反映血壓的狀況。家庭血壓測(cè)量簡(jiǎn)便易行，已成為高血壓診斷和治療效果評(píng)價(jià)的重要手段，基層醫(yī)院要充分利用家庭自測(cè)血壓的優(yōu)勢(shì)指導(dǎo)患者。

　　1.3 讓患者了解高血壓的誘因

　　70％～80％的高血壓發(fā)生與不健康的生活方式有關(guān)，包括攝鹽過(guò)多、吃高熱量食物而活動(dòng)缺乏所致的超重或肥胖、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期精神壓力大等。讓患者了解這些誘因后，就能主動(dòng)的遠(yuǎn)離這些危險(xiǎn)因素，以延緩高血壓的發(fā)生。

　　1.4 教育患者知道高血壓的危害

　　有的人認(rèn)為，只要沒(méi)有不適癥狀，高血壓就不用治療。這是非常錯(cuò)誤的，血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關(guān)系。讓患者知道持續(xù)的血壓升高會(huì)造成心、腦、腎、全身血管損害，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等危及生命的臨床并發(fā)癥，從而主動(dòng)管理自己的血壓。

　　1.5 為患者樹(shù)立科學(xué)的降壓觀念

　　基層患者降壓治療中存在很多誤區(qū)，導(dǎo)致降壓治療的依從性差。例如：患者不愿過(guò)早服用降壓藥；盲目選擇降壓藥，偏信廣告，迷信保健品、保健儀器的降壓治療，過(guò)分信任純天然藥降壓；過(guò)分擔(dān)心降壓藥的副作用等錯(cuò)誤觀念，需要基層醫(yī)師去引導(dǎo)他們逐漸接受科學(xué)降壓。

　　1.6 注重生活方式的改變

　　部分高血壓病患者認(rèn)為，得了高血壓后只要堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律地服藥就行了。其實(shí)藥物治療應(yīng)該建立在健康生活方式的基礎(chǔ)之上，兩者缺一不可。吸煙、過(guò)量飲酒、高鹽飲食等不良習(xí)慣不加以控制，不加強(qiáng)體育鍛煉，不調(diào)節(jié)焦慮抑郁情緒，單純靠吃藥，藥物再好也難有良效。很多人服用多種降壓藥而血壓難以達(dá)標(biāo)正是因?yàn)檫@個(gè)原因，正確的做法是除合理用藥外，必須要堅(jiān)持健康的生活方式。

　　2、規(guī)范管理血壓

　　2.1 管理好清晨血壓

　　清晨血壓升高是促發(fā)必腦血管事件的重要因素，是導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)?，有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義。

　　2.2 使用長(zhǎng)效降壓藥，平穩(wěn)有效地控制24小時(shí)血壓

　　醫(yī)院往往給患者開(kāi)具降壓藥后，不追蹤降壓效果或僅僅清晨測(cè)一次血壓，不注重24小時(shí)的控制。盡管長(zhǎng)效降壓藥的優(yōu)勢(shì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，而現(xiàn)實(shí)中臨床上基層醫(yī)師選擇心痛定，尼群地平等短效鈣離子拮抗劑的情況還很多?；鶎邮芙?jīng)濟(jì)限制不能堅(jiān)持服用高檔長(zhǎng)效降壓藥，但國(guó)產(chǎn)的硝苯地平緩釋片，價(jià)格很低廉降壓效果又好，生產(chǎn)品種多，完全可以滿足臨床選用。

　　2.3 個(gè)體化管理血壓

　　高血壓患者的血壓情況及合并癥情況不同，要根據(jù)其全身器官功能狀況科學(xué)的、個(gè)體化的選擇合適的降壓藥物。

　　2.4 不能靠輸液治療高血壓

　　除了高血壓急癥如高血壓危象、高血壓腦病需要靜脈點(diǎn)滴降壓藥，以快速降壓外，一般的高血壓不需要輸液治療。有的醫(yī)師認(rèn)為輸液血壓降的更有效，輸液能活血化淤，改善循環(huán)，預(yù)防血栓。其實(shí)平常輸液對(duì)預(yù)防血栓是沒(méi)有作用的，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律地口服降壓藥并綜合干預(yù)其他危險(xiǎn)因素，合理應(yīng)用他汀類(lèi)及抗栓藥物等是最好的治療方法。

　　2.5 血壓并非降得越快、越低越好

　　有些人一旦發(fā)現(xiàn)自己血壓高了，就認(rèn)為降壓應(yīng)該越快越好、越低越好。其實(shí)不然，除非高血壓急劇升高導(dǎo)致了危險(xiǎn)，如主動(dòng)脈夾層、高血壓危象等需快速降壓。一般來(lái)講，降壓治療時(shí)必須要掌握住平穩(wěn)的原則，血壓下降過(guò)快、過(guò)低，易發(fā)生缺血性事件，甚至并發(fā)腦梗塞等嚴(yán)重后果，增加危險(xiǎn)，尤其是老年人。

　　3、充分發(fā)揮聯(lián)合降壓治療的優(yōu)勢(shì)

　　為提高血壓達(dá)標(biāo)率，指南強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合治療。初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療。如第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥。如果血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥。聯(lián)合治療方案：合理的降壓藥聯(lián)合治療方案包括二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小劑量利尿劑，鈣拮抗劑+小劑量利尿劑。像國(guó)產(chǎn)的硝苯地平緩釋片、卡托普利、吲達(dá)帕胺等都是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠降壓藥，聯(lián)合治療會(huì)起到意想不到的效果。盡管人們對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑的組成成分是否合理有些爭(zhēng)議，但因其有明確的降壓作用，且價(jià)格低廉，故仍可作為基層（尤其農(nóng)村）降壓藥的一種選擇。

　　4、強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)的觀念

　　指南指出，高血壓治療的目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，血壓盡早達(dá)標(biāo)有利于減少心腦血管事件?；鶎俞t(yī)師和病人接觸最多，要更新自己的觀念，做好健康教育，提高高血壓治療率和控制率。因此，基層醫(yī)院降壓達(dá)標(biāo)和改善高血壓控制率是高血壓面臨的主要任務(wù)。

　　5、注重高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

　　高血壓患者往往同時(shí)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素和臨床疾患，如血脂異常、糖代謝異常、肥胖、高尿酸血癥、高血凝狀態(tài)等。除降壓外，還要綜合治療這些危險(xiǎn)因素才能有效降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

　　6、重視高血壓伴合并癥的處理

　　高血壓較常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥是心腦腎疾病，使病情復(fù)雜且更嚴(yán)重，治療的難度也更大。患者往往年齡較大、身體較弱，對(duì)藥物的耐受性差，發(fā)生不良反應(yīng)的可能大。因此，要處理好高血壓的合并癥，才能達(dá)到整體管理好高血壓患者的目的。

　　7、加強(qiáng)高血壓全程管理的概念

　　目前還缺乏針對(duì)高血壓病因的根本性的治療方法，大多數(shù)高血壓患者需長(zhǎng)期、甚至終生服用降壓藥。只有通過(guò)長(zhǎng)期治療，才可能使血壓達(dá)到或接近目標(biāo)血壓，并預(yù)防靶器官損害和高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。所以要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療、定期隨訪，以便觀察降壓療效，監(jiān)測(cè)各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化健康生活方式，還可以檢查是否有靶器官的損害，及時(shí)調(diào)整治療方案早期防范。有些患者服藥后血壓降至正常，就認(rèn)為高血壓已治愈，而自行停藥，這是非常有害的做法。高血壓和傷風(fēng)感冒不同，高血壓不能治愈，只能通過(guò)綜合治療被控制，這就需要需要長(zhǎng)期、甚至終生服降壓藥。停藥后，血壓會(huì)再次升高，血壓波動(dòng)過(guò)大，對(duì)心腦腎靶器官的損害更嚴(yán)重。在長(zhǎng)期的血壓控制達(dá)標(biāo)后，小心地逐漸減少藥物的劑量和種類(lèi)，一般只對(duì)那些能夠嚴(yán)格堅(jiān)持健康生活方式的患者可以減藥量。在減藥的過(guò)程中，必須監(jiān)測(cè)血壓的變化。監(jiān)測(cè)血壓重要性貫穿于診斷前、治療中、甚至伴隨高血壓患者一生，要充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)血壓在高血壓治療中重要性及必要性。因此，基層醫(yī)師在患者院外管理方面有更大的工作量，要主動(dòng)的聯(lián)系高血壓患者，定期隨訪。

　　總之，基層高血壓的管理還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院心血管醫(yī)師不僅會(huì)治病還要做好預(yù)防工作，重視疾病治療康復(fù)的一體化管理。不僅要做好規(guī)范治療，還要教育患者生活方式的改變。醫(yī)院醫(yī)師也可以通過(guò)許多方式學(xué)習(xí)新指南，新進(jìn)展，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷規(guī)范自己的治療，并不斷摸索經(jīng)驗(yàn)，成為當(dāng)今時(shí)代的優(yōu)秀基層心血管醫(yī)師。