協(xié)和醫(yī)生游學(xué)密西西比醫(yī)學(xué)中心

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　　協(xié)和小醫(yī)生最迷人的福利是有機(jī)會(huì)去一流國(guó)外醫(yī)院公費(fèi)進(jìn)修。今年我就攤上了這個(gè)好運(yùn)，受益于協(xié)和醫(yī)院“百人計(jì)劃”，我得到美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（UMMC）整形外科張峰教授的邀請(qǐng)，在貓王的故鄉(xiāng)生活和工作了三個(gè)月。

　　密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是密西西比州最大的一家大學(xué)附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中創(chuàng)傷中心為全美最大，是唯一一所美國(guó)指定的一級(jí)外傷中心醫(yī)院。醫(yī)學(xué)中心位于州首府杰克遜。 這個(gè)城市的名字得名于美國(guó)第7任總統(tǒng)安德魯。杰克遜。雖然城市既繁華又熱鬧，但我基本足不出戶，因?yàn)獒t(yī)學(xué)中心就像一個(gè)小城市，生活兼工作，非常便利。

　　友好方便的生活圈

　　UMMC的占地面積很大，建筑普遍不高。初到UMMC猶如進(jìn)入迷宮一般，感覺跟外地人第一次來協(xié)和醫(yī)院差不多。四通八達(dá)的天橋把各個(gè)建筑連在一起。各院區(qū)之間還有通勤車，通勤車按照顏色不同分別有固定的路線和?？空军c(diǎn)，儼然和公共汽車差不多。頂樓陽(yáng)臺(tái)設(shè)有停機(jī)坪，時(shí)?？吹経MMC的三四架直升飛機(jī)輪番接送重病人。我住的地方距離55號(hào)州際公路很近，剛到時(shí)常聽到警笛作響，不分晝夜，暗自心驚這里的治安如此之差，后來發(fā)現(xiàn)基本都是往UMMC送病人的救護(hù)車。

　　醫(yī)院里的服務(wù)設(shè)施完善，像星巴克、麥當(dāng)勞、賽百味這樣的快餐店也開到了醫(yī)院里。經(jīng)?？吹揭蝗喝罕持嘲哪贻p醫(yī)學(xué)生下了課直奔麥當(dāng)勞，一邊填飽肚子，一邊熱烈的討論，不禁讓我想起了我在協(xié)和醫(yī)大的美好學(xué)生時(shí)代。除快餐店以外醫(yī)院也有食堂，這些地方憑醫(yī)院職工的胸卡都可以打八折。

　　初到新地方，我像沒頭蒼蠅一樣到處看路標(biāo)找地方。不過雖然人在異鄉(xiāng)，倒沒有孤苦伶仃的感覺。醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)里的員工都很友善，看到我東張西望，不斷有工作人員過來問我是否需要幫助。

　　精確高效的手術(shù)室

　　手術(shù)室是我等外科醫(yī)生必去的地方。這里整形外科和修復(fù)重建外科的手術(shù)基本都在大手術(shù)室全麻下完成。醫(yī)院的病房主要是以患者的病情輕重分區(qū)而不是以科室來分區(qū)，Day Time Surgery的患者在24小時(shí)內(nèi)即可離院；Short Stay Surgery的患者在短期內(nèi)可出院；住院時(shí)間較長(zhǎng)的可以住普通病房；重癥患者住外科重癥監(jiān)護(hù)病房（Surgery Intensive Care Unit，SICU）。

　　美國(guó)的外科醫(yī)生上班很早，整形外科的住院醫(yī)早上六點(diǎn)多就得到病房。住院醫(yī)生自己看病人，了解化驗(yàn)檢查和監(jiān)護(hù)的情況，換藥并觀察皮瓣的血運(yùn)、引流和傷口的情況，寫病歷，安排出院……

　　七點(diǎn)鐘，主刀的手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)到病房。然后主持查房，或者開個(gè)小的學(xué)術(shù)會(huì)議。手術(shù)基本上在八點(diǎn)以前正式開始。手術(shù)室的設(shè)置和協(xié)和沒什么不同，若比較房間和設(shè)備的話，協(xié)和的新手術(shù)室還要更好些。不同的是，這里的手術(shù)衣、手術(shù)單和一些沖洗用的設(shè)備等都是一次性的。消毒多由臺(tái)下護(hù)士完成，?？谱≡横t(yī)負(fù)責(zé)鋪巾。走廊墻上有幾個(gè)大顯示屏，標(biāo)示著每個(gè)手術(shù)間的患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、開始時(shí)間和目前狀態(tài)等，滾動(dòng)更新，一目了然。我驚訝于美國(guó)醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)間的預(yù)計(jì)，非常精確，體現(xiàn)出嚴(yán)密而高效的組織。

　　整形外科的主刀醫(yī)師只有四位，還有一位?？谱o(hù)士在病房，這五位就是科室臨床的固定人員。這里的整形外科?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃是三年，每年招收兩名，所以再加上六名fellow，偶爾也有實(shí)習(xí)生，這些就是臨床的全部人員。

　　門診多靠預(yù)約，需要整形外科急診修復(fù)的情況不多，因?yàn)榧痹\專門有創(chuàng)傷外科的醫(yī)生，可以一期完成清創(chuàng)和傷口處置的工作，這點(diǎn)和我們有所不同。主刀醫(yī)師的門診和手術(shù)都有自己的計(jì)劃，大多都是提前很久就預(yù)約好的，為了醫(yī)療質(zhì)量和安全，他們不會(huì)讓自己在疲勞的狀態(tài)下工作，所以主刀醫(yī)生很少在下午四點(diǎn)以后還在手術(shù)臺(tái)上。

　　主刀醫(yī)生保持良好的狀態(tài)非常重要，這也是值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的。通常他們把比較小的手術(shù)放在前面，權(quán)當(dāng)熱身了；幼兒和一些年齡大的，基礎(chǔ)疾病多的患者也在前面，比較大的手術(shù)放在中間，他們需要全程參與；不需要自己上臺(tái)的清創(chuàng)和肉芽創(chuàng)面植皮的手術(shù)放在最后，多由fellow獨(dú)立完成。去年整形外科全年的手術(shù)量是1500臺(tái)，并不算少。

　　手術(shù)進(jìn)入關(guān)閉切口的步驟主刀醫(yī)生就下臺(tái)了，在旁邊的電腦上下醫(yī)囑，口述手術(shù)記錄，有軟件會(huì)把錄音轉(zhuǎn)換成文字記錄。

　　以臨床為核心的科研

　　我剛到時(shí)感覺這里醫(yī)生很輕松，下午四點(diǎn)就下班了，但實(shí)際不然。手術(shù)后他們還要完成各自負(fù)責(zé)的工作，比如醫(yī)學(xué)院的教學(xué)任務(wù)、科研項(xiàng)目、住院醫(yī)師的培訓(xùn)，或者寫文章、準(zhǔn)備參與學(xué)術(shù)會(huì)議的發(fā)言、到其他公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)等等。美國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)制度是很靈活自由的，UMMC旁邊就是VA Medical Center，這是軍隊(duì)醫(yī)院，醫(yī)生和患者都比較少，所以兩個(gè)醫(yī)院的很多資源，包括急診、會(huì)診等，都是共享的。

　　UMMC獲得過許多令人矚目的科研成果。1963年，世界首例人體肺移植手術(shù)在密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心舉行。1964年，醫(yī)師James D. Hardy在密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心使用黑猩猩的心臟，成功完成了第一例動(dòng)物心臟移植給人類的移植手術(shù)。1972年著名的醫(yī)學(xué)家和生理學(xué)家Arthur C. Guyton和Thomas G. Coleman在這里第一次用造影的方式描繪出了人類心血管系統(tǒng)的全圖。

　　UMMC有癌癥研究所、心血管-腎研究中心、記憶損害和神經(jīng)退變性癡呆中心等十幾家研究機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了涉及心臟病、糖尿病、高血壓及癌癥的先進(jìn)治療等大量課題，還參與美國(guó)宇航局的人類生理模擬研究計(jì)劃。

　　張峰教授所在的顯微外科實(shí)驗(yàn)室位于臨床科學(xué)大樓（Clinical?Science Building），以James D. Hardy教授的名字命名。除了顯微外科的科研課題外還有一些臨床課題也在此完成，各實(shí)驗(yàn)室之間也有合作。從大樓的名字即可知這里的科研是以臨床為核心的。

　　從臨床而來，努力提高科研學(xué)術(shù)水平，積極推動(dòng)研究成果轉(zhuǎn)化，最終目的還是要服務(wù)于醫(yī)療保健，改善人類健康，絕不是為了科研而科研?？蒲凶鳛獒t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的三大任務(wù)之一，要為醫(yī)療和教學(xué)提供支持和保障，所以顯微外科實(shí)驗(yàn)室也肩負(fù)著顯微外科臨床培訓(xùn)的任務(wù)。

　　住院醫(yī)師培訓(xùn)

　　最后說到教育，UMMC將其作為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院最重要的任務(wù)。“Education﹒Research﹒Healthcare”，這是經(jīng)常能在這里看到的標(biāo)語(yǔ)，作為醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，UMMC把教育和科研放在醫(yī)療保健的前面，可見其對(duì)教育和科研的重視程度。

　　美國(guó)有非常完善而且嚴(yán)格的醫(yī)師準(zhǔn)入制度和住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核制度，它保證了從這個(gè)體系考核通過的醫(yī)生都能保持比較一致的高水平。

　　以整形外科為例，UMMC整形外科?？谱≡横t(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃是三年，每年招收兩人。要像獲得?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)資格，求職者必須具備美國(guó)職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）step1.2資格，并且還必須完成5年的普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。如果先前參加過泌尿外科、神經(jīng)外科，骨科或者耳鼻喉科的專科醫(yī)師培訓(xùn)，即使沒有完成，也會(huì)優(yōu)先考慮錄用。此外還需有數(shù)封推薦信，當(dāng)然還要拿到密西西比州的行醫(yī)執(zhí)照，如此才有資格參加面試。

　　通過招聘后將開始在UMMC整形外科工作并接受培訓(xùn)，醫(yī)院對(duì)于住院醫(yī)師參與的手術(shù)數(shù)量和種類都有明確的規(guī)定。住院醫(yī)師每年都要參加考試、至少參加一次全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議、閱讀推薦的專業(yè)書籍并通過美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME，Accreditation Council for Graduate Medical education）機(jī)構(gòu)的考核。

　　考核不僅對(duì)象不僅是住院醫(yī)師，還包括執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃的醫(yī)院和科室、帶教醫(yī)生。ACGME機(jī)構(gòu)對(duì)每年的通過率和未通過的原因都有詳細(xì)的調(diào)查和反饋，并有獎(jiǎng)懲措施。因此，這種培養(yǎng)模式下，學(xué)生積極努力，老師認(rèn)真責(zé)任。北京市開始實(shí)施規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)已有幾年了，依然有不盡人意之處，尚在摸索。若要達(dá)到像美國(guó)那樣全國(guó)性的統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)和考核體系還有很遠(yuǎn)的路要走。協(xié)和從很早就有自己的一套住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，相比之下，亦有需要完善之處。