現代醫(yī)院醫(yī)療質量管理現狀與問題

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　　管理有四方面內涵：

　　第一，管理是人類組織活動的一個基本手段。

　　第二，先有組織，后有管理。

　　第三，計劃、組織、決策、人員配置、指導、控制、溝通、創(chuàng)新是管理的基本職能。西安市北方醫(yī)院眼科李建波

　　第四，有效地利用人、財、物、時間、方法、信息等基本要素，使組織內部運作實現規(guī)范化和標準化，以實現機構既定目標的過程是管理的目的。

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　　泰勒（ Frederick W.Taylor , 1856-1915 ），科學管理之父，代表作《科學管理原理》（ Scientific Management , 1911 ）。闡述了科學管理方法的基本原理：科學管理代替經驗管理，提高生產效率；協(xié)調機構內部門間、人員間的行動，而不是無秩序的個人行動；追求企業(yè)產量最大化；追求員工潛能發(fā)揮最大化；追求個人和公司獲益最大化。

　　多納比第安（ Avedis Donabedian , 1919-2000 ），醫(yī)療質量管理理論奠基人，醫(yī)療質量管理之父，研究核心問題是醫(yī)療服務質量。主要貢獻《醫(yī)療質量評估和監(jiān)測》，被評為醫(yī)療質量研究領域的“圣經”.構筑了醫(yī)療質量系統(tǒng)的理論框架，首次將“醫(yī)療成本，病人獲益和提供服務風險”統(tǒng)籌考慮，即醫(yī)療質量“統(tǒng)一模型”和醫(yī)療質量“結構-過程-結果”三維理論。

　　二、現代醫(yī)院管理體系

　　（一）醫(yī)院基本構架

　　醫(yī)院的基本構架包括臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室、行政管理科室、黨團（我國特有）、工會。

　　（二）基本組成要素

　　現代醫(yī)院管理體系基本組成要素包括以下內容：

　　人員--參與工作的成員，包括管理的主體和客體；

　　資產-- 組織開展活動所需要的建筑、設備、材料等；

　　部門--組織分工關系和管理的方式；

　　信息--組織開展活動必須的依據；

　　目標或目的--組織活動的主要動機與目標。

　?。ㄈ┽t(yī)院管理特征

　　現代醫(yī)院管理有以下四個特征：

　　1 .具有一般組織管理特點

　　醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的組織，針對明確目標所進行一系列協(xié)作活動，運營、管理受外界環(huán)境制約。

　　2 .醫(yī)院是當代醫(yī)療服務的主要提供形式

　　3 .服務對象（患方）對安全、質量、隱私、倫理高期望前所未有

　　4 .管理復雜性高于其他類別的組織

　　管理復雜性表現在：第一，專業(yè)分工細化和人際關系極為復雜；醫(yī)護、醫(yī)患、醫(yī)技等關系復雜；人員組成為技術和知識最密集群體；管理程序、技能、方法復雜多樣，協(xié)調成本高；質量保證靠醫(yī)生自律和制度強制性雙重管理；具有經濟實體特點。

　　三、醫(yī)療相關概念

　　（一）醫(yī)療質量

　　1 .狹義的醫(yī)療質量

　　狹義醫(yī)療質量是指一個具體病例的醫(yī)療質量，包括四個含義：第一，診斷是否正確、全面、及時；第二，治療是否有效、及時、徹底；第三，療程是長是短；第四，有無因院內感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。

　　2 .廣義的醫(yī)療質量

　　廣義的醫(yī)療質量，也被稱為醫(yī)療服務質量，包括涵蓋診療質量的內容；醫(yī)療服務工作效率；醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性；醫(yī)療技術經濟效果（投入-產出關系），醫(yī)療費用是否合理；強調滿意度，病人對醫(yī)療服務，社會對醫(yī)院整體服務功能。

　?。ǘ┽t(yī)療安全

　　1 .安全：通常是指沒有意外損害。

　　2 .醫(yī)療安全

　　一般是指患者在醫(yī)院的診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員責任心不強、技術過失、醫(yī)療設備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。

　　其含義包括兩個方面：

　　第一，病人在診療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結構、組織器官功能障礙或死亡；

　　第二，病人在診療過程中，醫(yī)療機構由于醫(yī)療質量管理體系不健全、管理過失或醫(yī)療行為過失給病人造成允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，屬于不安全。

　　四、醫(yī)院醫(yī)療質量管理

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理定位

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理正確定位包括以下幾個方面：

　　1 .把醫(yī)療質量管理作為醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標的核心部分

　　2 .醫(yī)院高層領導對醫(yī)療質量改進的迫切感

　　對質量-數量-效益關系的真正認識；對質量改進人力和財力的投入決心；對質量管理在整體管理中的地位和作用的認識。

　　3 .保證學科定位、硬件發(fā)展和人才培養(yǎng)配套

　　4 .構筑科學、有效的質量監(jiān)控體系，理順醫(yī)院管理人員崗位層級關系，提高執(zhí)行力

　　5 . 構建全員醫(yī)療質量和安全文化和核心價值觀（規(guī)章制度、技術規(guī)范、獎懲措施共識）

　?。ǘ┽t(yī)療質量管理現狀與問題

　　1 . “以物為本”的政績觀與質量管理持續(xù)性矛盾

　　重視硬件規(guī)模的擴張，忽略質量內涵建設；形式主義、運動式管理的浮躁作風；缺乏建設醫(yī)院質量管理體系長效機制的戰(zhàn)略思維和動力。

　　2 . 醫(yī)療質量評價體系建設投入不足

　　缺少專業(yè)性人員和權威的協(xié)調部門；缺乏連續(xù)積累與持續(xù)改進經驗；缺少長期固定的質控人員。

　　3 .醫(yī)療服務網絡發(fā)展不能滿足整個社會需求

　　公立大型醫(yī)院醫(yī)療資源供不應求，醫(yī)護人員勞動負荷過重，導致醫(yī)患矛盾，缺乏足夠的溝通時間（醫(yī)-醫(yī)，醫(yī)-護，醫(yī)-患）；

　　對不斷出臺的法律法規(guī)的知曉、解讀不夠。包括對《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》解讀不夠；運用法律法規(guī)應對醫(yī)療事故能力低，把醫(yī)療事故鑒定會當成學術研討會。

　　4 .醫(yī)護人員技術水平不平衡，無法保證醫(yī)療質量

　　5 .醫(yī)療服務內涵擴大而人力資源儲備相對滯后

　　醫(yī)院增加而人員技術能力培訓和管理滯后；醫(yī)院規(guī)模增加而管理可及性難保證；醫(yī)療服務項目增加而人員數量相對不足。

　　6 .趨利行為，過度服務

　　醫(yī)療耗材的暴利、儀器設備高額回報而產生的巨大經濟利益誘惑，弱化了醫(yī)務人員對診治技術的追求。

　?。ㄈ┽t(yī)療質量管理發(fā)展變化

　　1 .高度發(fā)達的資本主義經濟、外科技術和其他相關醫(yī)療技術改變了現代醫(yī)院服務模式

　　醫(yī)院經濟規(guī)模使單純的以慈善為目的、僅收治和集中因戰(zhàn)爭致殘、傳染病病人的“避難所” “收容所”成為有嚴格組織體系、明確活動目標和等級嚴格的管理機構。

　　為提高工作效率，醫(yī)生從單獨處理信息、取得患者信任、獲得基本服務費用，維持生活到進入醫(yī)院集中看病人

　　2 .專業(yè)設置的精細化變化改變了醫(yī)療服務模式

　　實驗醫(yī)學技術的發(fā)展要求專業(yè)分科，同時又需要多個專業(yè)信息的整合。

　　疾病診治和外科手術需要多個醫(yī)生多個專業(yè)協(xié)作，需要看護和其他處理，如：影像、檢驗、麻醉、監(jiān)護多個學科協(xié)作。

　　醫(yī)院從靠醫(yī)生自律和宗教本身為主管理，到對醫(yī)生診療行為標準化，診療依據科學化、規(guī)范化，醫(yī)療服務間的銜接點等流程的干預。

　　3 .患者權利和求醫(yī)期望值變化推進了技術發(fā)展

　　患者權利和求醫(yī)期望值變化包括對就醫(yī)環(huán)境、隱私權、生活質量；醫(yī)患關系中醫(yī)院的法律責任和醫(yī)院責任的界定；相關法律法規(guī)對責任事故執(zhí)法力度；學科交叉性疾病診治活動之間的協(xié)調；急救醫(yī)學、臨床遺傳學老年醫(yī)學等；高新科技手段將不斷用于臨床；精密、準確、無創(chuàng)、高效、快速等診療儀器應用。

　　五、 Donabedian 醫(yī)療質量管理理論體系

　　（一） Donabedian 醫(yī)療質量管理組成

　　醫(yī)療質量是確定某個指定服務項目的特征，是對該服務項目的一種評判。主要由兩部分組成：技術性管理和人際關系管理。

　　1 .技術管理 （ 醫(yī)學科學性管理 ）

　　技術管理是指利用醫(yī)學科學與技術以及其他健康科學，對具體病人的健康問題進行診治管理。

　　2 .人際管理 （ 醫(yī)療藝術性管理 ）

　　人際管理是指對醫(yī)患之間社會和心理相互關系進行的管理

　　3 .環(huán)境管理

　　環(huán)境管理是指對病人診療環(huán)境的管理，包括等候室、檢查室、床單、內窺鏡、病床、電話、餐飲等，是否安全、方便、舒適性。

　?。ǘ?Donabedian 醫(yī)療質量管理觀點

　　1 .醫(yī)療質量管理核心

　　Donabedian 醫(yī)療質量管理核心是健康獲益與損失之差。底線是不造成任何損害（醫(yī)療安全）；多數：取得一些有益的結果；理想：任何情況下使病人獲得最大可能的收益。

　　2 .服務數量的必要性與適當性決定質量的優(yōu)劣

　　人員數量和設備配置不足或提供過度服務均導致資源利用和醫(yī)療成本的不合理，服務質量是有害且低劣的。

　?。ㄈ?Donabedian 三維理論評價體系

　　“結構-過程-結果”三維理論是現代醫(yī)療質量評價的經典理論框架，是制定醫(yī)院醫(yī)療服務質量評價細則的基礎。

　　1 .過程質量

　　評估范圍：各種硬件設備、物資及人力資源、診療技術規(guī)范、規(guī)章制度、全員質量安全教育和培訓計劃等

　　考核指標：人員和床位之比、員工和病人之比、儀器設備投入情況，醫(yī)護人員結構比例等

　　2 .過程質量

　　現代管理關注的重點；強調對問題早發(fā)現、早控制、少損失，爭取最好的結果質量。

　　評估范圍：診治服務的充分性，診療常規(guī)的依從性，服務過程合理規(guī)劃，服務流程、臨床路徑的制定和實施

　　考核指標：“三基三嚴”、臨床操作、病人等候時間、重點部門、重點醫(yī)療環(huán)節(jié)管理、呼吸機和器械設備相關性感染、圍手術期管理等

　　3 .結果質量

　　結果質量是最常用的醫(yī)療質量評價方法；質量評價中應用最多。

　　評價范圍：實現醫(yī)療服務最終目標的結果

　　考核指標：并發(fā)癥、感染率；死亡率（麻醉、新生兒、孕產婦）；病人滿意度。

　　六、未來質量管理面臨的機遇和挑戰(zhàn)

　　（一）公共政策和法律保證體系逐步完善

　　1 .技術準入管理體系

　　2 .醫(yī)療付費方式的變化

　　3 .相關法律法規(guī)對責任事故執(zhí)法力度增加

　?。ǘ┽t(yī)療服務市場供求變化

　　1 .公立、民營、合資、股份等多種醫(yī)療服務模式共存

　　2 .注重“硬件設施-管理效應-社會效益”統(tǒng)一協(xié)調發(fā)展

　?。ㄈ┽t(yī)療監(jiān)管體系逐步形成

　　1 .衛(wèi)生部成立醫(yī)療服務監(jiān)管司

　　2 .行業(yè)協(xié)會加快管理標準化和規(guī)范化進程，準入、上崗要求、評審、管辦分離等

　　（四）醫(yī)院管理體制和治理結構

　　1 .國有醫(yī)院所有權、產權界定與改革，國有醫(yī)院占我國縣及縣以上醫(yī)療機構 96.12 %.

　　2 .人力資源管理及技術人員的激勵機制

　　（五）醫(yī)院高層管理人員素質和能力評價

　　1 .專家型與職業(yè)化管理團隊

　　2 .醫(yī)院慣性運轉制約新管理理念引入

　?。耙圆∪藶橹行摹?從服務理念逐步轉到實踐

　　1 .學科重組滿足病人需求，如急救醫(yī)學、臨床遺傳學、老年醫(yī)學等。

　　2 .病人感受和社會評價反饋，就醫(yī)環(huán)境、隱私權、生活質量。

　　3 .“預防-治療-康復”一體化連貫性醫(yī)療服務

　　（七）醫(yī)療服務內涵不斷擴展

　　1 .醫(yī)院規(guī)模不斷擴大；

　　2 .人口數量和老齡化增加；

　　3 .疾病和死亡譜的變化，新發(fā)、少見病增加；

　　4 .高效率的高新技術手段增加服務的不確定因素。