王虎峰：醫(yī)改“四位一體”政府與市場(chǎng)要撇清

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隨著新醫(yī)改拉開(kāi)帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

作為新醫(yī)改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。

“四梁八柱”能否在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等新的嚴(yán)峻形勢(shì)下，支撐起符合國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制？能否從根本上消除我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，解決多年來(lái)群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問(wèn)題？

就這些問(wèn)題，中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任、第八套醫(yī)改建議方案的起草者之一、在學(xué)術(shù)界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了記者的采訪。

四大體系不能各自為政

記者：作為學(xué)術(shù)界提出“四大體系”這一概念的專家，請(qǐng)向我們介紹一下你的思路和這一體系產(chǎn)生的背景。

王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛(wèi)生部，衛(wèi)生部說(shuō)這個(gè)思想很新，于是我又帶到了國(guó)務(wù)院。

這個(gè)框架不是一天兩天形成的，我經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的調(diào)研分析。首先研究了我國(guó)歷次醫(yī)改，其中有個(gè)很大的問(wèn)題，就是以前我們把公共衛(wèi)生和醫(yī)療混為一談。這個(gè)錯(cuò)誤是致命的。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任，而醫(yī)療并不是，它應(yīng)該由不同的利益主體去分擔(dān)，除了國(guó)有資產(chǎn)投入還應(yīng)該有非國(guó)有資產(chǎn)的投入。在理論上沒(méi)分清楚，在政策上沒(méi)分清楚，就導(dǎo)致了一個(gè)很?chē)?yán)重的后果，那就是在過(guò)去我國(guó)醫(yī)療體制里，很多婦幼醫(yī)院、防疫站，居然轉(zhuǎn)為自收自支的了，財(cái)政居然沒(méi)撥款，很多應(yīng)該免費(fèi)的東西我們?cè)谑召M(fèi)，這對(duì)我們整個(gè)公共衛(wèi)生體系是個(gè)極大的削弱?，F(xiàn)在這個(gè)問(wèn)題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛(wèi)生和醫(yī)療分開(kāi)、分清楚。

在四大體系中，第一是公共衛(wèi)生，就是那些人人都應(yīng)該獲得的特別是健康教育、防疫、計(jì)劃生育，等等，這個(gè)大家容易取得共識(shí)。第二是醫(yī)療領(lǐng)域，以往專家提出來(lái)這塊都是公立醫(yī)院、國(guó)有醫(yī)院，這個(gè)領(lǐng)域就變得很窄了，非公立、非國(guó)有機(jī)構(gòu)就沒(méi)有被納入我們的管理框架之內(nèi)，從全球范圍來(lái)看，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療系統(tǒng)是純公立的，所以醫(yī)療服務(wù)體系是肯定要比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大得多的一個(gè)范疇。第三是醫(yī)療保障體系，其中我想特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)是應(yīng)該齊頭并進(jìn)的，目前顯然我們的商業(yè)保險(xiǎn)很滯后，未來(lái)這塊一定要加強(qiáng)。無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也好，還是商業(yè)健康保險(xiǎn)也好，都要發(fā)展起來(lái)。最后一個(gè)是藥物領(lǐng)域，我認(rèn)為不應(yīng)該單單只發(fā)展一個(gè)基本藥物制度，而應(yīng)該把藥物產(chǎn)業(yè)整個(gè)發(fā)展起來(lái)。關(guān)于這一點(diǎn)外國(guó)專家很不理解，不明白中國(guó)醫(yī)改為什么要把藥這一塊也加進(jìn)來(lái)，這就是中國(guó)特殊的國(guó)情。我們的醫(yī)院一半的收入來(lái)自賣(mài)藥，這是很不正常的，我們就應(yīng)該把藥品看作一個(gè)系統(tǒng)的問(wèn)題去加以疏導(dǎo)，而不只是抽出一部分基本藥物來(lái)做。

基于前人改革遇到的問(wèn)題，我提出了政策制定的基本框架。我認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療改革的基本框架應(yīng)該是四個(gè)領(lǐng)域。后來(lái)高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫(yī)療保障體系放在第四位，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差異。

對(duì)于這四大體系的基本性質(zhì)一定要明確。公共衛(wèi)生是純公共產(chǎn)品。而對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域，專家們有爭(zhēng)議，但它不是純公共產(chǎn)品這點(diǎn)具有共識(shí)的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫(yī)院一提到醫(yī)療就籠統(tǒng)地說(shuō)“公益性”，這會(huì)造成認(rèn)識(shí)上的混亂。在藥品領(lǐng)域，毫無(wú)疑問(wèn)藥品是種特殊產(chǎn)品，我們也不可能把它定義為公共產(chǎn)品。那么在治理藥品產(chǎn)業(yè)方面的政策，我們首先要用調(diào)節(jié)市場(chǎng)的政策，而不是政府管制和定價(jià)，我不認(rèn)為它應(yīng)該由政府主導(dǎo)。在醫(yī)療保障領(lǐng)域我們同樣不要籠統(tǒng)地提“公益性”、“政府主導(dǎo)”，我最擔(dān)心的是未來(lái)在醫(yī)療保障領(lǐng)域全是政府在大量投入，而商業(yè)保險(xiǎn)完全沒(méi)發(fā)展或者發(fā)展很緩慢，政府財(cái)政包袱越來(lái)越重，不可自拔，而我們的保險(xiǎn)市場(chǎng)依舊不健全，依舊在低效率運(yùn)作。

這四大體系緊密相連，不適宜切開(kāi)來(lái)看，我們應(yīng)該站在一個(gè)高度把它們合為一體去看待，否則政策沒(méi)有辦法形成合力，沒(méi)有辦法按照總體目標(biāo)去走。在實(shí)踐中它們完全是一體的，不是四梁也不是八柱，就是一體。我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在大家愛(ài)把它們分開(kāi)來(lái)看，每部門(mén)分一塊回家研究去了，這樣下去是不可能達(dá)到我們改革的目標(biāo)的。

記者：世界銀行在《中國(guó)第十一個(gè)五年規(guī)劃中期進(jìn)展評(píng)估》中有這樣一段表述：正在進(jìn)行的衛(wèi)生體制改革，需要16個(gè)部委組成部際協(xié)調(diào)工作小組。這種行政責(zé)任結(jié)構(gòu)帶來(lái)了不必要的割裂，而且也不利于實(shí)施以責(zé)任為重點(diǎn)的改革措施。你擔(dān)心的是這個(gè)問(wèn)題嗎？

王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要試點(diǎn)，我相信在政策制定過(guò)程中在試點(diǎn)過(guò)程中這個(gè)問(wèn)題會(huì)凸顯的。我希望決策層有個(gè)更高的平臺(tái)，站在那個(gè)平臺(tái)上把四大體系合為一體去看待，而不是分工、包戶，分給每個(gè)部門(mén)各管自家事，這樣沒(méi)有辦法形成政策合力。

政府與市場(chǎng)要撇清

記者：在“四大體系”這個(gè)新框架下，作為醫(yī)改難中之難的公立醫(yī)院改革，應(yīng)該如何定位？

王虎峰：醫(yī)療機(jī)構(gòu)我們都管它們叫醫(yī)療服務(wù)提供者，關(guān)鍵是如何將它們分類，之后才好管理。目前公立醫(yī)院的分類方法我認(rèn)為是不科學(xué)的。我們現(xiàn)在是兩分法，一類是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我認(rèn)為應(yīng)該分為三類，一類叫營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類叫國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是天然的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但包括國(guó)有的，還包括非國(guó)有的。只有按照非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式去運(yùn)作，確實(shí)經(jīng)過(guò)一定程序改制的才能算作真正的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才有資格享受?chē)?guó)家相應(yīng)的稅費(fèi)優(yōu)惠政策。而現(xiàn)在我們的情況是，隨便貼一標(biāo)簽，所有的國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都變成了非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)任何改革，沒(méi)有任何條件約束。這樣對(duì)我們的深入改革是非常不利的。相當(dāng)于明明沒(méi)改革，還是給貼上標(biāo)簽說(shuō)改革已到位了，這樣下去以后怎么改？

對(duì)公立醫(yī)院不是一味地讓政府包辦，政府做事不得法，做一堆不該做的事，該做的又都沒(méi)有做到位，最終只是有心無(wú)力，讓老百姓失望。公立醫(yī)院的改革必須尊重它自身的發(fā)展規(guī)律，非營(yíng)利組織模式就是這個(gè)規(guī)律。

記者：我們的藥價(jià)貴，重要原因是流通環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，藥品代理跟藥廠和醫(yī)院已經(jīng)形成了很復(fù)雜的利益鏈，這個(gè)關(guān)系不切斷藥價(jià)永遠(yuǎn)低不了，關(guān)鍵是如何切呢？

王虎峰：藥物領(lǐng)域這一塊，說(shuō)到底還是要靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)，政府管是管不住管不全的。藥物領(lǐng)域本身屬性是競(jìng)爭(zhēng)的，就應(yīng)該利用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制去解決。其他三個(gè)領(lǐng)域都涉及到了藥品的生產(chǎn)、流通和使用，所以要聯(lián)動(dòng)，才可能奏效，單獨(dú)的藥物領(lǐng)域改革是沒(méi)有辦法改變局面的。必須上下游聯(lián)合起來(lái)調(diào)整才會(huì)有效。比如說(shuō)，我們用一些行政手段使醫(yī)院部分使用我們重點(diǎn)調(diào)控的藥品，那么同時(shí)我們還要考慮醫(yī)院自身的經(jīng)費(fèi)的來(lái)源和運(yùn)轉(zhuǎn)，還有藥品的生產(chǎn)上流通上，一攬子都要解決，否則一個(gè)地方卡住，整個(gè)政策都會(huì)失效。至于生產(chǎn)和流通那一塊，我認(rèn)為所有部委的政策資源應(yīng)該整合起來(lái)，樹(shù)立一個(gè)標(biāo)桿，告訴企業(yè)我鼓勵(lì)你做什么，不鼓勵(lì)你做什么，不允許你做什么，企業(yè)為了生存為了發(fā)展會(huì)自動(dòng)地吸收政策所給的信號(hào)去做，但是前提是信號(hào)一定要清晰。最可怕的是一個(gè)部門(mén)一個(gè)信號(hào)，搞得企業(yè)沒(méi)有政策預(yù)期，結(jié)果就變成了急功近利，甚至走歪門(mén)邪道。

“保小病”比“保大病”更有意義

記者：醫(yī)療保障體系目前面臨的最大困難是什么？

王虎峰：按統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看我們很快就能實(shí)現(xiàn)一個(gè)新的突破，再過(guò)兩三年我們百分之九十幾的人群就能被醫(yī)保所覆蓋。但是問(wèn)題在于政府如何把這筆錢(qián)轉(zhuǎn)化為服務(wù)，醫(yī)保這筆錢(qián)如何花才花得出效果。醫(yī)保定位在什么地方，投入到什么地方去才是最有效果的，這仍然是我們研究的課題。

就像“保大病”“保小病”問(wèn)題?！氨４蟛　焙茉?，因?yàn)樗芎棉k。首先是得大病的人畢竟比較少，其次是保大病的方式往往是患者支出后我們分擔(dān)一下費(fèi)用，這個(gè)費(fèi)用是確定的，這辦起來(lái)很簡(jiǎn)單。難的是怎樣通過(guò)醫(yī)保來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)、提高生活水平?！氨４蟛　薄氨Ｐ〔　辈皇呛?jiǎn)單的報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)該采取更周密的政策干預(yù)，比如說(shuō)，如果在老百姓得小病的時(shí)候不管不問(wèn)，不干預(yù)就會(huì)得大病，得大病就得給錢(qián)，造成浪費(fèi)，老百姓自己也不舒服，那還不如在小病的時(shí)候就進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)并不是說(shuō)把所有的花費(fèi)都包了，而是通過(guò)一定的政策，鼓勵(lì)在小病期間就積極看病、防病，政府用政策去督促，而不是得病了就給錢(qián)，那樣對(duì)提高國(guó)民健康和身體素質(zhì)沒(méi)有任何意義，對(duì)我們衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)沒(méi)有任何意義?！氨Ｐ〔　北取氨４蟛　币獜?fù)雜得多，困難得多，但是也更有意義。

記者：有專家認(rèn)為醫(yī)保要發(fā)揮全效，有個(gè)必要的條件就是正規(guī)就業(yè)的人要占很大比重。而我國(guó)的國(guó)情是流動(dòng)人群和邊緣人群比例比較大，醫(yī)?？赡艿貌坏狡诖男Ч?。針對(duì)這種說(shuō)法你是怎么看待的呢？

王虎峰：醫(yī)保本身是個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，它不能直接解決服務(wù)的問(wèn)題。也就是說(shuō)即使全民醫(yī)保，也不見(jiàn)得能得到廉價(jià)、優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保的特點(diǎn)是光有資金支持是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要有質(zhì)量高的服務(wù)作支撐，老百姓才會(huì)滿意，這才是實(shí)效。如果光有保險(xiǎn)光有錢(qián)，沒(méi)服務(wù)，或者說(shuō)服務(wù)越來(lái)越貴，性價(jià)比越來(lái)越低，那就是失效的。有人說(shuō)中國(guó)只要全民醫(yī)保就什么都解決了，這種觀點(diǎn)是片面的，他沒(méi)有看到醫(yī)療問(wèn)題的復(fù)雜性和特殊性。有錢(qián)跟能享受到廉價(jià)、便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是兩回事。（CIO時(shí)代網(wǎng)）