專家評述俄羅斯醫(yī)院目前醫(yī)療信息化建設(shè)

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目前，醫(yī)院的醫(yī)療信息化建設(shè)在俄羅斯成了較為熱門的話題。這不僅僅是因為俄羅斯衛(wèi)生與社會發(fā)展部對醫(yī)療信息化項目的大力宣傳，還與私人醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)療信息化系統(tǒng)有著緊密的聯(lián)系。MEDSI是俄羅斯最大的全科私人診所，該診所的醫(yī)療服務(wù)量占莫斯科私人醫(yī)療市場的20%以上。該診所的信息技術(shù)副主席米哈伊爾•普利斯在接受俄羅斯CIO（chief information office）網(wǎng)絡(luò)媒體記者的采訪時講述了俄羅斯醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和實踐。

公立與私立醫(yī)院的目的不同決定了信息化的側(cè)重點不同

普利斯認(rèn)為，信息技術(shù)是計算機(jī)內(nèi)部程序的表象。不同的醫(yī)療體系需要借助不同的程序來實現(xiàn)自動化。盡管公立和私立醫(yī)院都治病救人，但是兩個醫(yī)療系統(tǒng)的目的和任務(wù)不同，這也決定了兩個系統(tǒng)信息化建設(shè)也截然不同。公立醫(yī)院擁有公益性，是要為每一位公民提供必要的醫(yī)療服務(wù)；而私立醫(yī)院是營利性醫(yī)院，它的目的是向特定市場出售醫(yī)療服務(wù)而贏得利潤。在俄羅斯公立醫(yī)院里，IT技術(shù)的任務(wù)主要是用來提高醫(yī)療水平和開展統(tǒng)計工作，而不是提高服務(wù)水平和增加收入。而私立醫(yī)院，服務(wù)和醫(yī)療兩部分必須是均衡發(fā)展的，否則就不可能實現(xiàn)依靠醫(yī)療服務(wù)來贏利的目的。

俄羅斯的公立醫(yī)院在進(jìn)行信息化建設(shè)時會遇到很多現(xiàn)實的困難。目前，俄羅斯國家衛(wèi)生與社會發(fā)展部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的IT項目從技術(shù)上講都能夠?qū)崿F(xiàn)，但是一些客觀的因素卻阻礙著俄羅斯醫(yī)療信息化建設(shè)的進(jìn)程。一般情況下，這些困難都來自組織內(nèi)部，如制定醫(yī)療信息化建設(shè)的綱要和章程、組織全體醫(yī)師培訓(xùn)、建立統(tǒng)一的技術(shù)支持等等。俄羅斯公立醫(yī)院里的大部分醫(yī)師都對計算機(jī)操作比較陌生，沒有經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)的培訓(xùn)。相比之下，私立醫(yī)院在這方面有著較好的基礎(chǔ)。因為私立醫(yī)院在招聘醫(yī)師時將計算機(jī)操作技能列入了必要條件。還有個影響信息化建設(shè)進(jìn)程的因素就是公立醫(yī)院根深蒂固的國家統(tǒng)一撥款方式。國家財政統(tǒng)一為公立醫(yī)療體系撥款導(dǎo)致了公立醫(yī)院的醫(yī)師們重過程輕結(jié)果，也使得公立醫(yī)院在當(dāng)今多變的經(jīng)濟(jì)條件下不能使用靈活的預(yù)算編制。以上這些公立醫(yī)院實現(xiàn)信息化遇到的問題在俄羅斯?fàn)I利性私立醫(yī)院里就都能夠有效避免。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)IT技術(shù)的投入與利潤有直接關(guān)系

實際上，醫(yī)院應(yīng)用IT技術(shù)來實現(xiàn)信息化的投入與醫(yī)院的盈利是相當(dāng)?shù)?。只不過公立醫(yī)院對信息化建設(shè)的投入很少考慮結(jié)果，醫(yī)師們也對醫(yī)院投入的回報不承擔(dān)任何的責(zé)任。所以公立醫(yī)院應(yīng)用HIS（Hospital Information System）的投入與利潤往往不成正比。而私立醫(yī)院主治醫(yī)生都要對盈利負(fù)責(zé)任，他們必須監(jiān)督和控制HIS實現(xiàn)的成果。MEDSI是一家營利性公司，它和其他的商業(yè)公司一樣，有比較發(fā)達(dá)的行政工作流程(就是西方人所謂的后端辦公back office)，包括會計、金融結(jié)算、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)和公文處理等等。它目前面向患者應(yīng)用IT技術(shù)的服務(wù)部分有臨床信息系統(tǒng)固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，呼叫中心Call-center，Web-site等等。醫(yī)療水平上應(yīng)用IT技術(shù)的系統(tǒng)HIS，LIS（實驗室信息系統(tǒng)），PACS（影像存檔和通訊系統(tǒng)）等。服務(wù)不能與醫(yī)療質(zhì)量分割開來。用于提高服務(wù)的IT產(chǎn)品和用于提高醫(yī)療水平的IT產(chǎn)品從籌資和投入方面來看，沒有原則性的差別。如果要在俄羅斯某地開立私人診所，首先要有自己的商業(yè)計劃和基于管理者個人經(jīng)驗及市場調(diào)查結(jié)果的投資模式。換句話說，需要在開立之前就明確哪些病人要來看病，需要為他們提供什么樣的服務(wù)，是要定位在服務(wù)水平上還是醫(yī)療水平上。

MEDSI外出醫(yī)療隊信息化程度高于公立醫(yī)院

莫斯科MEDSI所有外出醫(yī)療隊里的醫(yī)師都配有可以使用電子醫(yī)療圖的筆記本電腦和不間斷數(shù)據(jù)傳輸設(shè)備。這些極大地減輕了醫(yī)生的工作量，使醫(yī)生很容易找到病人的發(fā)病史，分析出結(jié)果。如需住院，依靠這些設(shè)備還會縮短為病人安排住院的準(zhǔn)備時間。這里面還隱含了另一個被大量使用的非常籠統(tǒng)的概念，那就是遠(yuǎn)程醫(yī)療。在遠(yuǎn)程醫(yī)療的初步診斷階段，MEDSI成功地應(yīng)用了IT中的網(wǎng)真技術(shù)，實現(xiàn)了不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里管理人員對政策性文件的共同討論、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)里醫(yī)生對診斷結(jié)果(超聲波、CT、磁共振、X光等)的共同討論和醫(yī)生及工作人員的培訓(xùn)。未來，MEDSI將會繼續(xù)發(fā)展這一技術(shù)的成果并將此項技術(shù)服務(wù)應(yīng)用到全俄羅斯所有的MEDSI診所里。在分析診斷階段，MEDSI還實施了一個和遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的項目——遠(yuǎn)程家庭監(jiān)護(hù)，國際上叫做HOMECARE。它要求在患者家中以特殊的形式安裝一款帶補丁的WIFI路由器，借助藍(lán)牙來共享協(xié)議連接到信號裝置和傳感裝置的寬頻譜中，如報警按鈕、心臟探測儀、自動測量血壓的數(shù)據(jù)傳輸儀器、血糖測量儀或者INR。在不久的將來，還有應(yīng)用住宅電子鑰匙、IP移動探測攝像頭等安全性儀器設(shè)備的構(gòu)想，通過攝像頭設(shè)備來實現(xiàn)病患與值班醫(yī)師直接視頻對話，并對病人進(jìn)行全方位的監(jiān)測。

俄羅斯公立與私立醫(yī)院和保障保險公司的對接程度都不理想

建設(shè)電子醫(yī)療文檔與保障保險公司的接口是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，也是百姓非常關(guān)心的現(xiàn)實問題。就目前俄羅斯醫(yī)療信息化發(fā)展的水平來看，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，在這方面都不是很先進(jìn)。影響這一環(huán)節(jié)信息化建設(shè)的因素方方面面都有，最主要的是來自技術(shù)上的影響。當(dāng)然，如果公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在未來都積極努力尋求技術(shù)突破，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保障保險公司的互動接口電子化就能夠?qū)崿F(xiàn)。MEDSI對這方面的發(fā)展也從未放松過。

俄羅斯和西方國家醫(yī)院醫(yī)療信息化是兩個世界

說到俄羅斯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前處在什么樣的信息化的水平上，普利斯認(rèn)為，用“災(zāi)難”來形容這個水平最為恰當(dāng)。俄羅斯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有應(yīng)用西方國家醫(yī)院HIS-TOP100強(qiáng)中的任何一種醫(yī)療信息化方案，它的醫(yī)療信息化建設(shè)也沒有一個方面達(dá)到西方國家醫(yī)療信息化水平。

根據(jù)Gartner公司分析家的觀點，目前全世界的醫(yī)療信息化可以分為5種水平，或者叫做五代。按順序為Collector, Documenter, Helper, Colleague和Mentor，即信息收集者階段、文件記錄階段、提供幫助階段、業(yè)務(wù)支持協(xié)助階段和導(dǎo)師階段。成熟的低水平系統(tǒng)只是簡單地搜集信息和文件，成熟的高水平系統(tǒng)能夠?qū)π畔⒑臀募M(jìn)行加工和分析，還能提示解決方案，有些更為先進(jìn)的智能機(jī)器還能夠親自對病人實施標(biāo)準(zhǔn)處理。從邏輯上看，醫(yī)療信息化發(fā)展的第五階段不是人類操作人工智能機(jī)器，而是人工智能機(jī)器操控人類，人類是它的工人。

當(dāng)然，醫(yī)院里面的人工智能應(yīng)該擁有更為發(fā)達(dá)的判斷推理能力，而不只是死板地看病和診斷。開展類似智能的判斷推理工作首先需要擁有醫(yī)學(xué)教育背景，其次還要有臨床實踐。在西方人的眼中，HIS是個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，是醫(yī)師、理論科學(xué)家、軟件工程師、金融人員、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、信息系統(tǒng)理論工程師們的實踐與相互作用的集成。HIS在醫(yī)院能夠發(fā)揮效力，在很大程度上，不是取決于軟件工程師，而取決于誰來技術(shù)任務(wù)的設(shè)計。在西方，技術(shù)任務(wù)都是由專業(yè)的醫(yī)學(xué)控制研究所和著名醫(yī)院的教授來設(shè)計。

俄羅斯的HIS沒有實現(xiàn)這種方式，所以總體上來說，俄羅斯國內(nèi)的HIS只是處在Documenter文件記錄階段，甚至連第三個提供幫助階段的特征都不存在。俄羅斯大部分醫(yī)院的HIS只包括了統(tǒng)計服務(wù)和以文字形式體現(xiàn)的醫(yī)療卡片。俄羅斯研發(fā)HIS系統(tǒng)的IT公司程序設(shè)計人員，不但不能提供解決方案，還會經(jīng)常向醫(yī)師提出類似“還需要給您設(shè)計什么樣的按鈕或控制鍵？”的問題。HIS系統(tǒng)在俄羅斯的研發(fā)完全沒有或者說幾乎完全沒有臨床醫(yī)師的參與。他們對IT知之甚少，對于他們來說，HIS就是工作方式，與切身利益無關(guān)。提到借助人工智能、神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯處理等真正的高科技成就來構(gòu)建醫(yī)學(xué)專業(yè)的系統(tǒng)對于他們來說更是不可能實現(xiàn)的理想。由于對國內(nèi)應(yīng)用信息化的IT產(chǎn)品沒有明晰的方法論作為指導(dǎo)，結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療信息化的應(yīng)用變成了密集的程序設(shè)計和對醫(yī)師的重復(fù)培訓(xùn)。

西方HIS沒有進(jìn)入俄羅斯醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因

很多人會認(rèn)為俄羅斯公立和私立醫(yī)院數(shù)量不少，信息化建設(shè)應(yīng)用IT產(chǎn)品的市場也應(yīng)該很大。這個“大”純粹是理論上的大。在俄羅斯，大型的私立醫(yī)院、診所和商業(yè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)并沒有想象中的那么多。說到公立醫(yī)院的信息化建設(shè)，俄羅斯國家衛(wèi)生和社會發(fā)展部的觀點是國家的醫(yī)院必須應(yīng)用本國的HIS。這是主要原因之一。

原因之二是俄羅斯與西方在信息化建設(shè)方面的投資理念不同。在美國，醫(yī)院的一個工作地應(yīng)用HIS的平均價格大約為1萬美金。而大多數(shù)俄羅斯人卻認(rèn)為營業(yè)執(zhí)照1萬盧布就已經(jīng)很貴了，這種理念本身就是一種災(zāi)難。在這種理念下，俄羅斯的醫(yī)院應(yīng)用HIS的初期投入資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及西方國家。從歐洲和美國這些國家的醫(yī)療消費水平來看，應(yīng)用HIS，會在2-3年收回成本。這樣的速度在俄羅斯只有那些比公立醫(yī)院規(guī)模小得多的私立醫(yī)院才能夠?qū)崿F(xiàn)。所以西方醫(yī)療信息化系統(tǒng)的提供商們在俄羅斯沒有看到可以盈利的市場。

原因之三就是俄羅斯若要應(yīng)用西方HIS的研發(fā)成果，就要考慮醫(yī)療消費和報銷標(biāo)準(zhǔn)的兼容性。大部分西方國家醫(yī)療費用報銷程序都比俄羅斯的要簡單便捷得多。俄羅斯有強(qiáng)制醫(yī)療保險、自愿醫(yī)療保險和自付醫(yī)療三種方式。西方醫(yī)院HIS系統(tǒng)的報銷模式對我們不是很適用，如果在俄羅斯的醫(yī)院里應(yīng)用西方的HIS信息系統(tǒng)也就是意味著100%的復(fù)制。國家對于這種模式不會給予支持。另外，即使西方HIS的IT產(chǎn)品由信息技術(shù)提供商或者系統(tǒng)集成商實現(xiàn)了本地化處理后銷售，也未必會找到相應(yīng)的市場。

第四個主要原因是俄羅斯公立醫(yī)院醫(yī)師計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)不過關(guān)。西方國家從一開始時就認(rèn)為，不會使用電腦的醫(yī)生就不是真正的醫(yī)生。所以幾乎所有的西方醫(yī)師都熟悉醫(yī)療信息化儀器的操作和使用。在俄羅斯，由于受到經(jīng)濟(jì)和社會的制約，大部分公立醫(yī)院的醫(yī)師人員逐漸趨于老齡化，所以技能的培養(yǎng)一般都先傾向于年輕人。許多醫(yī)師一直就認(rèn)為計算機(jī)技能是不必要的，這種觀點可以用一個例子來形容：這就好像突然司機(jī)對你說，我能開車，但是我不會加速，給我安排加速方面的專業(yè)課程吧。當(dāng)然，這種情形在俄羅斯的私立醫(yī)院里會稍微好一點。

俄羅斯MEDSI未來醫(yī)療信息化建設(shè)的道路

對于這個問題，普利斯副主席從從MEDSI策略和戰(zhàn)略兩個方面來給予了回答。策略上，MEDSI未來醫(yī)療信息化建設(shè)可以走兩條路，一是無視各種困難，引進(jìn)西方排名前10的公司的HIS產(chǎn)品，二是研發(fā)本國的至少是第四階段的HIS。目前，從投入使用的時間和費用來看，兩條道路大致相同。MEDSI正在同時研究這兩種模式。戰(zhàn)略上，MEDSI在仔細(xì)地研究了西方醫(yī)院醫(yī)療信息化的經(jīng)驗后得出結(jié)論，那就是要在這個隨機(jī)應(yīng)變的時代，使用所有著名的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院推行的“單項優(yōu)勢組合”戰(zhàn)略（best in breed），即用每一個環(huán)節(jié)都將使用最好的信息化產(chǎn)品來實現(xiàn)醫(yī)療信息化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化，并應(yīng)用現(xiàn)代的集成方法將邏輯和數(shù)據(jù)結(jié)合起來。這一戰(zhàn)略對于目前的MEDSI來說是個比較理想的道路，既能夠得到最優(yōu)的HIS，又不用重復(fù)投資。