電子病歷語言架構(gòu)取決于醫(yī)生需求

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[導(dǎo)讀]醫(yī)院上馬電子病歷的目的是為醫(yī)療提供服務(wù)，因此必然有很多病歷是不能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的，即使在美國，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了電子病歷編碼系統(tǒng)，但是仍然要留住能夠讓醫(yī)生自己做備注的部分。長期來看，未來電子病歷將出現(xiàn)結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化并存的局面。

標(biāo)簽：電子病歷公立醫(yī)院

眾所周知，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是本輪公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，電子病歷的建設(shè)已經(jīng)被提到了新醫(yī)改的核心議程。的確，電子病歷建設(shè)已經(jīng)成為當(dāng)前公立醫(yī)院信息化建設(shè)的重中之重。不過，醫(yī)院在建設(shè)電子病歷時，不要為了上馬而上馬，還要根據(jù)醫(yī)院自身需求進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃。醫(yī)院要在信息化建設(shè)和應(yīng)用達(dá)到一定程度后，才能著手建設(shè)電子病歷。當(dāng)醫(yī)生工作站、合理用藥等信息系統(tǒng)建設(shè)很完備的時候，電子病歷才能越豐富?！肮び破涫?，必先利其器”，醫(yī)院上馬電子病歷后，要很好的利用它，使其發(fā)揮最大效果。

醫(yī)院需將更多信息整合到電子病歷中

電子病歷可以給醫(yī)院質(zhì)量管理提供很多幫助，比如醫(yī)院可以通過分析電子病歷的豐富信息進(jìn)行感染控制，感染科每天把電子病歷內(nèi)的患者信息進(jìn)行分析，可以了解到掌握每個患者的入院時間以及病情，發(fā)現(xiàn)可疑情況，就可即時上報。

醫(yī)院可以把電子病歷中患者信息匯總起來，做成圖表和曲線圖，供醫(yī)生隨時瀏覽和觀看。比如當(dāng)醫(yī)生拿著移動設(shè)備查房時，就可以調(diào)出這些信息，包括患者體征信息、膳食信息等。

隨著各地區(qū)域醫(yī)療進(jìn)程的加快，電子病歷的意義更為重大。因?yàn)殡娮硬v是居民電子健康檔案的基礎(chǔ)，可以成為居民電子健康檔案豐富的數(shù)據(jù)來源，

由此可見，電子病歷具有很大的能量，關(guān)鍵就是醫(yī)院如何用它。醫(yī)院要盡可能的把更多信息整合到電子病歷中，真正形成一個比較完善的電子病歷，使其在醫(yī)療過程中發(fā)揮更大效果。

結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化并存

電子病歷經(jīng)過十幾年的發(fā)展，已經(jīng)從最初純文字性的向現(xiàn)有的半結(jié)構(gòu)化電子病歷、結(jié)構(gòu)化電子病歷轉(zhuǎn)變。那么究竟哪種電子病歷更適合醫(yī)院呢?其實(shí)，這完全取決于醫(yī)生的需求。如果醫(yī)院全部采用結(jié)構(gòu)化電子病歷，需要醫(yī)生早錄入時一個一個選項(xiàng)去打勾，他們肯定不愿意接受這種方式，因?yàn)獒t(yī)生還是習(xí)慣按照自己熟悉的方式錄入病歷。在這種情況下，結(jié)構(gòu)化電子病歷對數(shù)據(jù)的二次應(yīng)用和后續(xù)的分析應(yīng)用非常重要。此外，醫(yī)院還可以以科室為單位設(shè)計很多半結(jié)構(gòu)化病歷，每個科都有自己的病歷模塊，方便醫(yī)生使用。

雖然很多文章分析，結(jié)構(gòu)化是電子病歷未來發(fā)展趨勢。但是上馬電子病歷的目的是為醫(yī)療提供服務(wù)，因此必然有很多病歷是不能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的。即使在美國，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了電子病歷編碼系統(tǒng)，但是仍然要留住能夠讓醫(yī)生自己做備注的部分。